Рак желудка
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Общая информация
Краткое описание
Рак желудка – это злокачественное новообразование желудка.
Код протокола: РH-S-030 "Рак желудка"
Классификация
Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).
Гистологическая классификация опухолей желудка (ВОЗ, 2009)
Макроскопически выделяют (Borrmann, 1926):
Международная классификация TNM. Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009 г. и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний (1, 21).
Правила классификации
Анатомические области:
Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как гепатодуоденальные (12), ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.
Клиническая классификация TNM (ICD-C16.1, 2, 3, 4)
Т - Первичная опухоль.
ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.
ТО - Отсутствие данных о первичной опухоли.
Tis - Карцинома insitu, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжелая дисплазия.
Т1 - Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизисгую основу.
Т1а - Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.
Т1b - Опухоль прорастает в подслизистую основу.
Т2 - Опухоль прорастает в мышечную оболочку.
ТЗ - Опухоль прорастает в подсерозную основу.
Т4 - Опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры1,2,3.
Т4а - Опухоль прорастает в серозную оболочку.
Т4b - Опухоль врастает в соседние структуры1,2,3).
Примечания
1 Соседними структурами для желудка являются - селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
2 Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из этих органов, включая желудок.
3 Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печеночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как ТЗ.
N - Региональные лимфатические узлы.
NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах.
N2 - Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах.
N3 - Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
N3a - Метастазы в 7-15 региональных лимфатических узлах.
N3b - Метастазы в 16 и более региональных лимфатических узлах.
М - Отдаленные метастазы.
МО - Нет отдаленных метастазов.
М1 - Есть отдаленные метастазы.
Примечание: отдаленные метастазы включают диссеминацию по брюшине, положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не являющиеся частью непрерывного распространения.
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ICD-OC15-18; С20; С48.1)
Клническая классификация TNM
Т - Первичная опухоль.
ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.
ТО - Отсутствие данных о первичной опухоли.
Т1 - Опухоль не более 2 см.
Т2 - Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении.
ТЗ - Опухоль более 5 см, но не более 10 см в наибольшем измерении.
Т4 - Опухоль более 10 см в наибольшем измерении.
N - Региональные лимфатические узлы.
NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены*.
N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.
* При ГИСО региональные лимфатические узлы вовлекаются редко, поэтому те случаи, когда статус лимфатических узлов не может быть оценен клинически или морфологически, рассматривают как N0 вместо NXили pNX.
М - Отдаленные метастазы.
МО - Нет отдаленных метастазов.
М1 - Есть отдаленные метастазы.
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.
Примечание. PN0 гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.
G - гистопатологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцируемый рак.
Группировка по стадиям:
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия ІА | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия ІБ | Т1 | N1 | М0 |
| Т2 а/b | N0 | М0 | |
| Стадия ІІ | Т1 | N2 | М0 |
| Т2a/b | N1 | М0 | |
| Т3 | N0 | М0 | |
| Стадия ІІІА | Т2a/b | N2 | М0 |
| Т3 | N1 | М0 | |
| Т4 | N0 | М0 | |
| Стадия ІІІБ | Т3 | N2 | М0 |
| Стадия ІV | Т4 | N1-2 | М0 |
| Т1-4 | N3 | М0 | |
| Любая Т | Любая N | М1 |
| Т1 | Собственная пластика слизистой оболочки, подслизистая основа |
| Т2 | Мышечная оболочка, субсероза |
| Т2а | Мышечная оболочка |
| Т2b | Субсероза |
| Т3 | Прорастает серозную оболочку |
| Т4 | Распространяется на соседние структуры |
| N1 | ЛУ 1-6 групп |
| N2 | ЛУ 7-11 групп |
| N3 | ЛУ 12-16 групп |
Диагностика
Диагностические критерии*** (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома).
Патогномоничных симптомов рака желудка не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и т.д.).
Физикальное обследование (напр.: резкая боль в эпигастральной области).
Болевой симптомокомплекс можно условно разделить на язвенно-подобный и характерный для хронического гастрита и полипоза желудка. Похудание и слабость являются преходящими и соответствуют времени обострению патологического очага. При ранних стадиях заболевания консервативная инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.
Симптоматика рака желудка связана с его локализацией в органе и возникшими осложнениями. Для проксимального рака желудка характерным являются симптомы дисфагии - похудание, нарушение проходимости сначала твердой, а позже и жидкой пищи вплоть до полной дисфагии.
Локализующаяся опухоль в теле желудка, как правило, на ранних стадиях ничем не проявляется. Могут отмечаться астеновегетативные симптомы (общая слабость, недомогание, потеря аппетита и т.д.), т.н. «синдром малых признаков» Савицкого. При распаде опухоли на первый план выступают симптомы желудочного кровотечения: рвота «кофейной гущей», слабость, головокружение с коллаптоидным состоянием, темный стул - мелена. Такие пациенты, как правило, являются клиентами экстренных хирургических клиник и своевременное выявление источника кровотечения является очень важной задачей для установления метода лечения.
При раке дистальной локализации рака желудка основными клиническими проявлениями будут симптомы стеноза выходного отдела желудка. Это может быть компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз с катастрофической потерей веса, нарушением водно-электролитного баланса до развития судорожного синдрома.
Таким образом, при возникновении малейшего подозрения на рак желудка, пациенты должны быть без промедления подвергнуты обследованию, поскольку успех лечения зависит от своевременной диагностики заболевания. Поэтому, далее нам хотелось бы представить для Вас алгоритм действия врача первичного звена (поликлиники, врачебной амбулатории и т.д.).
Прежде всего при опросе больного следует обращать внимание на наличие болей в эпигастрии, снижение или извращение аппетита, тошноту, отрыжку, рвоту, утомляемость, слабость, беспричинное прогрессирующее похудание.
При осмотре необходимо обратить внимание на бледность кожных покровов, состояние тургора кожи, слизистых оболочек, необходимо провести тщательную пальпацию живота.
Особое внимание должно быть уделено контингенту лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу язвенной болезни желудка, хронического атрофического гастрита, полипоза желудка, пернициозной анемии, а также к пациентам, ранее перенесшим резекцию желудка.
Лабораторные исследования
- общий анализ крови - для опухоли пищевода характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
- коагулограмма - наблюдаются признаки гиперкоагуляции.
Инструментальные исследования
При подозрении на рак желудка необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование, включающее рентгенологический, эндоскопический методы с гастробиопсией. Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом: опрос-осмотр-R-исследование-эндоскопия-биопсия.
Показания для консультации специалистов (напр.: онколога с указанием цели конультации).
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации):
Основные диагностические мероприятия:
1. Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала.
2. Рентгенконтрастное исследование желудка.
3. УЗИ органов брюшной полости, внутриполостная ультрасонография.
4. Рентгенологическое исследование легких.
5. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).
6. Общий анализ крови.
7. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.
8. Группа крови, резус-фактор.
9. ИГХ-исследование.
Дополнительные диагностические мероприятия
Фиброколоноскопия, лапароскопия, ирригоскопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ПЦР-исследование, ПЭТ- исследование, С-kit.
Дифференциальный диагноз
| Язвенная болезнь | Полипы желудка | Лимфома желудка | Саркома желудка |
| Для исключения злокачественного характера язвы необходима множественная биопсия по краям дефекта и из дна язвы |
Лишь аденоматозные полипы обладают высоким потенциалом к
злокачественной трансформации
|
Часто связана с инфекцией Helicobacter pylori |
Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка
|
|
Обязательно выполняют ФЭГДС и биопсию через 8-12 нед. после
установления диагноза язвенной болезни.
|
Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка
|
Характерны выраженная общая слабость, быстрая утомляемость,
боли в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения,
анорексия
|
Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью; поражение лимфатических узлов не характерно
|
|
Необходимо помнить о возможности заживления язвенной формы рака желудка на фоне противоязвенной терапии
|
Полипы, как правило, бывают случайной находкой при ФЭГДС или рентгеновском обследовании |
Для верификации и типирования необходима глубокая биопсия
с иммуно-гистохимическим исследованием, наиболее часто речь
идет о В-клеточной лимфоме.
|
|
| Рекомендуют эндоскопическое удаление с гистологическим исследованием |
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.)
В настоящее время на основании работ JRSGC (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - N1 до N4.
Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№1-6).
Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов - общей печеночной артерии, чревного ствола, левой желудочной, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии (№7-11).
Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные; корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (№№12-14).
Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные (№15-16).
Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования, что подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфатических узлов.
На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (M. Sasako et al., 1995; T. Aiko et al., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное метастазирование (M1 Lym).
Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.
Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции
| Тип вмешательства | Объем лимфодиссекции | |||
| N1 | N2 | N3 | N4 | |
| Стандартная гастрэктомия D1 | + | - | - | - |
| Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ) D2 | + | + | + | + |
Субтотальная проксимальная резекция желудка выполняется при раке кардиального отдела желудка I и II стадий. При раке проксимального отдела желудка III стадии или инфильтративных формах производится гастрэктомия.
Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является наличие экзофитной опухоли или небольшой инфильтративной опухоли в нижней трети желудка, не выходящей за пределы серозного слоя стенки желудка, при условии высокой или умеренной степени дифференцировки (cтадия T1-2 N0-1M0).
Во всех остальных случаях рака желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток. При распространении опухоли проксимально по пищеводу, операция должна выполняться из комбинированного торако-лапаротомного доступа по Osawa-Garlok с пищеводно-тонкокишечным анастомозом по Ру.
При экзофитной опухоли линия резекции желудка в проксимальном направлении должна пролегать в 3-5 см от видимой границы опухоли, а при эндофитной форме - в 8-10 см. Дистальная граница резекции должна пролегать не менее чем в 3 см от видимой или пальпируемой границы опухоли. Дистальная субтотальная резекция желудка должна выполняться по методу Бильрот-II с впередиободочным гастр-оэнтероанастомозом с межкишечным соустьем по Брауну.
Спленэктомия выполняется при проксимальной локализации и\или в теле желудка, прорастании опухолью всех слоев стенки желудка.
Результаты лечения больных с ІV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет.
Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка ІV стадии нет. Существует множество различных схем использования цитостатиков у больных диссеминированным раком желудка, которые отличаются друг от друга не только набором химиопрепаратов, но и временем проведения, количеством курсов, использованием модификаторов, а также способом введения их в организм. Частичных эффектов у больных диссеминированным раком желудка можно добиться в 15-35% случаев от применения в режиме монотерапии таких препаратов, как 5-фторурацил, фторафур, цисплатин, этопозид, CCNU, доксорубицин, эпирубицин. Продолжительность частичных ремиссий при этом короткая, на выживаемости эффект не сказывается.
В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе 5-фторурацила и лейковорина. Целесообразно использовать для терапии рака желудка 5-фторурацил, цисплатин, этопозид, доксорубицин и эпирубицин.
Несмотря на это, эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным раком желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.
Лечение по стадиям
Стадии 0, І А, І Б, ІІ
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Стадии заболевания Т3, N1-2 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.
Стадии ІІІ А, ІІІ Б
Стадия ІV
Стандарт при T4N2M0, T1-4N3M1
Рецидив
Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).
Медикаментозное лечение
Комбинированная химиотерапия:
Каждый 21 день.
2. CF:
Каждые 28 дней.
3. ECF:
Каждый 21 день.
4. EOF:
5. ЕСХ:
6. ЕСХ:
7. ELF:
8. IP:
9. FAP:
10. Доцетаксел + Цисплатин:
При метастатическом и рецидивирующем раке желудка при подтверждении гиперэкспрессии HER2 (ИГХ 3+ или ИГХ2+/ FISH+):
Трастузумаб: 8 мг/кг - нагрузочная доза, 6 мг/кг - поддерживающая доза, 3-х недельный режим введения до прогрессирования или фторурацил 800 мг/м2/дн., длительная внутривенная инфузия, с 1-го по 5-й дни. Цисплатин 80 мг/м2, 1-й день. Цикл 3-х недельный, 6 курсов.
Адъювантная химиолучевая терапия
После химиолучевой терапии продолжение химиотерапии 2 курса: фторурацил 425 мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й дни. Кальция фолинат (или натрия фолинат) 20 мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й дни.
Монохимиотерапия:
Профилактические мероприятия
Питание - употребление копченой, соленой, жареной пищи увеличивает риск развития РЖ; несоблюдение низкотемпературного режима хранения продуктов; Helicobacter Pylory; ахилическое состояние желудка; курение, злоупотребление алкоголем, возраст - старше 45 лет, семейный анамнез.
Дальнейшее ведение (напр.: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны, отсутствие признаков злокачественного новообразования.
По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, ПЭТ-исследование.
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: *** плановая.
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- Давыдов М.И., Тер-Аванесов М.Д., «Клиническая онкология», стр. 384, 2005г Щепотин И.Б., «Рак желудка», 227 с., 2000г. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., «Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка», 159 с., 2000г. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2002г.) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г) 113 Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)
Информация
Организационные аспекты внедрения протокола
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):
1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием желудка, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака желудка, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака желудка) х 100%.
2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком желудка после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
3. Процент рецидивов рака желудка у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака желудка в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака желудка) х 100%.
Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.
Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.