Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Язвенный колит неуточненный (K51.9)
Общая информация
Краткое описание
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – острое или хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки. Поражение первоначально локализуется в прямой кишке, в дальнейшем может распространиться в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывает всю толстую кишку.
Болезнь Крона (БК) – неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.
Код протокола: H-Т-008 "Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона"
Для стационаров терапевтического профиля
Для стационаров терапевтического профиля
Код по МКБ-10:
- К50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)
- К50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)
- К59.0 Болезнь Крона тонкой кишки
- К50.1 Болезнь Крона толстой кишки
- К50.8 Другие разновидности болезни Крона
- К51 Язвенный колит
- К51.0 Язвенный (хронический) энтероколит
- К51.2 Язвенный (хронический) проктит
- К51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит
Классификация
|
I. По локализации
|
1. Дистальный колит (проктит, проктосигмоидит)
2. Левосторонний колит
3. Тотальный колит
|
| II. По форме |
1. Острая (1 атака)
2. Молниеносная
3. Хроническая рецидивирующая
4. Хроническая непрерывная
|
| III. По фазе |
1. Обострение
2. Ремиссия
|
|
IV. По течению
(степени тяжести)1
|
1. Легкое
2. Средней тяжести
3. Тяжелое
|
|
V. По степени активности2
|
1. I (минимальная)
2. II (умеренная)
3. III (резко выраженная)
|
| VI. Осложнения |
1. Острая токсическая дилатация толстой кишки (мегаколон)
2. Кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия
3. Кишечная непроходимость
4. Перфорация
5. Перитонит
6. Рубцовые стриктуры
7. Малигнизация
8. Парапроктит
9. ДВС-синдром
10. Тромбофлебит вен таза и нижних конечностей
|
|
VII. Внекишечные проявления
|
1. Со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: афтозный / язвенный стоматит, глоссит, гингивит, эзофагит
2. Со стороны кожи, подкожно-жировой клетчатки: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, язвы нижних конечностей, анальный зуд, дерматит, абсцессы, флегмона
3. Со стороны органа зрения: ирит, эписклерит, кератит, конъюнктивит, блефарит, увеит
4. Со стороны суставов: полиартрит, анкилозирующий спондилит
5. Со стороны печени и желчевыводящих путей: первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома, перихолангит, жировой гепатоз, хронический гепатит
6. Со стороны почек: пиелонефрит, нефролитиаз
7. Со стороны крови: аутоиммунная гемолитическая анемия, железо- и В12-дефицитная анемия
8. Другие
|
1Степени тяжести неспецифического язвенного колита
| Симптомы | Легкая | Средней тяжести | Тяжелая |
| Стул |
Не чаще 4 раз в
сутки
|
4-8 раз в сутки |
Чаще 8 раз в
сутки
|
| Примесь крови в кале | Прожилки |
Сгустки, ярко-красная кровь
|
> 100 мл |
| Температура | Нормальная | < 38о | > 38о |
| ЧСС | Нормальная | < 90 | > 90 |
| Hb | > 110 г/л | 110-105 г/л | < 105 г/л |
| СОЭ | < 20 мм/час | 20-30 мм/час | > 30 мм/час |
| Потеря веса | Нет | < 10% исходного | > 10% исходного |
| Осложнения | Нет | Не характерны | Могут быть |
|
Внекишечные
проявления
|
Не характерны | Могут быть | Закономерны |
| Протяженность |
Как правило,
проктит
|
Как правило,
проктосигмоидит или
левосторонний колит
|
Как правило,
левосторонний
колит или
тотальный колит
|
2 Степени активности неспецифического язвенного колита
- I (минимальная) степень эндоскопически характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, зернистостью, отсутствием сосудистого рисунка, контактной кровоточивостью;
- II (умеренная) степень эндоскопически характеризуется признаками I степени, а также наличием множественных эрозий, гноя, крови и слизи в просвете кишечника;
- III (резко выраженная) степень эндоскопически характеризуется признаками II степени, а также наличием язв, микроабсцессов, псевдополипов, фибринозным налетом.
Классификация болезни Крона (рабочая)
| I. Локализация |
Илеоцекальная (33%)
Толстокишечная (30%)
Тонкокишечная (30%)
Другая (8%)
|
| II. Протяженность |
Локализованная (< 100 см)
Распространенная (> 100 см)
|
| III. Клинический вариант |
Стенозирование
Воспаление
Образование свищей
|
| IV. Осложнения |
1. Абсцессы органов брюшной полости и малого таза
2. Свищи: тонко-толстокишечные, кишечно-кожные, кишечно-пузырные, ректовагинальные, параректальные
3. Язвы, стриктуры, трещины ануса
4. Амилоидоз
5. Сепсис
6. Кишечная непроходимость
7. Рубцовые стриктуры
8. Перфорация, перитонит
9. Токсический мегаколон (редко)
10. Кишечное кровотечение (редко)
|
|
V. Внекишечные проявления
|
1. Со стороны полости рта: афтозный стоматит
2. Со стороны кожи, подкожно-жировой клетчатки: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, перианальные абсцессы, псориаз, гиперкератоз
3. Со стороны органа зрения: ирит, иридоциклит, эписклерит, увеит
4. Со стороны суставов: артралгии, моноартрит, олигоартрит нижних конечностей, сакроилеит, спондилит, синовит, остепороз
5. Со стороны печени и желчевыводящих путей: перихолангит, жировой гепатоз, холелитиаз
6. Со стороны почек: пиелонефрит, нефролитиаз, амилоидоз
7. Со стороны сосудов: васкулит
8. Со стороны нервной системы: полинейропатия, herpes zoster
9. Со стороны легких: эозинофильные инфильтраты
10. Другие
|
Факторы и группы риска
Факторы риска НЯК и БК: наследственная предрасположенность, микобактерии, вирус кори, хламидии, грибы рода Candida, курение.
Диагностика
Диагностические критерии
1. Диагностические мероприятия для БК
Жалобы и анамнез: диарея, боли в правой подвздошной области, похудание.
Физикальное обследование: диарея, боли в правой подвздошной области, перианальные осложнения, лихорадка, внекишечные проявления, внутренние свищи, потеря массы тела.
Лабораторные исследования: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа 2-глобулинов.
Инструментальные исследования:
1. Эндоскопические: наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии и отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта.
2. Рентгенологические: ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка».
3. Гистологические: отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания - нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулём.
4. Ультразвуковые: утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.
Консультации специалистов - по показаниям.
Диагностические мероприятия для НЯК
Жалобы и анамнез: кровотеченияе из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, частые (постоянные) позывы на дефекацию, стул преимущественно в ночное время.
Физикальное обследование: боли в животе преимущественно в левой подвздошной области, тенезмы.
Лабораторные исследования: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, постгеморрагическая анемия, ретикулоцитоз.
Инструментальные исследования
1. Эндоскопические: в соответствии с классификацией.
2. Рентгенологические: грануляции (зернистость) слизистой, зрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание.
3. Гистологические: воспалительная инфильтрация лимфатическими и плазматическими клетками, расширение желез, опустошение бокаловидных клеток, абсцессы крипт, эрозии и язвы с подрытыми краями.
Консультации специалистов - по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий
Практически во всех случаях НЯК позволяют выявить ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией. Диагностика БК основывается на эндоскопическом исследовании с биопсией в зависимости от предполагаемой локализации поражения, а также контрастной рентгенографии с пассажем бариевой извести. Вместе с тем, следует учитывать опасность данных манипуляций у больных в острой фазе заболевания из-за вероятности перфорации кишечника. Исходя из этого, проведение ректороманоскопии, колоноскопии и ирригоскопии нежелательно у пациентов в острой фазе заболевания с ранее верифицированным диагнозом.
Активность процесса верифицируется на основании данных лабораторных исследований.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
Обзорная рентгенография в условиях естественной контрастности (при подозрении на токсической дилатации толстого кишечника), УЗИ и другие исследования в зависимости от характера внекишечных проявлений и осложнений.
Лечение
Цели лечения: поддержание ремиссии и профилактика осложнений (исчезновение патологических примесей в кале, нормализация стула, купирование болей в животе, регрессия системных проявлений, снижение СОЭ, увеличение содержания гемоглобина и т. д.).
Немедикаментозное лечение: диета № 4.
Медикаментозное лечение
Рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с повышенным содержанием белка, ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока).
При тяжелом течении заболевания при потере свыше 15% массы тела за период данного обострения показано парентеральное питание. При этом необходима адекватная гидратация и коррекция электролитных нарушений (чаще гипокалиемии).
В лечении НЯК и БК доказана эффективность 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), глюкокортикоидов и цитостатиков. Базисная терапия заключается в назначении препаратов 5-АСК (желательно в сочетании с фолиевой кислотой).
Основными показаниями для назначения кортикостероидов при НЯК являются: левосторонние и тотальные поражения с тяжелым течением, III степень активности, острые тяжелые и среднетяжелые формы с внекишечными проявлениями/осложнениями.
Показаниями для назначения кортикостероидов при БК являются: анемия тяжелой степени, потеря массы тела свыше 20% исходной, внекишечные проявления/осложнения, рецидив после операции.
У пациентов с непереносимостью или неэффективностью 5-АСК и кортикостероидов, показаны цитостатики (азатиоприн), которые также назначают пациентам, у которых ремиссия достигнута их применением.
При легком течении используют месалазин в дозе 2-4 г/сутки преимущественно в таблетированной форме или сульфасалазин (2-8 г/сутки). Предпочтение отдается месалазину, менее токсичному и оказывающему меньшие побочные эффекты. При изолированном проктите возможно назначение месалазина в форме ректальных суппозиториев и клизм (4-8 г/сутки).
Для более стойкого эффекта возможна комбинация препаратов 5-АСК с кортикостероидами, назначаемыми в виде ректальных клизм (гидрокортизон в дозе 125 мг, преднизолон 20 мг дважды в сутки до прекращения кровянистых выделений). По достижении ремиссии пациенты должны получать в течение как минимум 2 лет поддерживающую терапию месалазином или сульфасалазином (2 г/сутки).
При среднетяжелых формах препараты 5-АСК в вышеуказанных дозах комбинируют с кортикостероидами (гидрокортизон или преднизолон). Гидрокортизон вводят ректально в дозе 100-200 мг дважды в сутки. Преднизолон назначают также в виде клизм по 20 мг дважды в сутки либо внутрь 40 мг в сутки (до достижения эффекта, как правило, в течение первой недели), 30 мг (следующая неделя), 20 мг (один месяц) с последующим снижением дозы на 5 мг/сутки. При наличии перианальных осложнений в комплекс лечебных мероприятий включают метронидазол в дозе 1,0-1,5 г/сутки. Дополнительные препараты (антибиотики, пребиотики, ферменты и др.) назначают по показаниям.
При тяжелых формах препараты 5-АСК в вышеуказанных дозах комбинируют с большими дозами кортикостероидов. Гидрокортизон назначают по 100 мг внутривенно 6 раз в сутки или преднизолон 30 мг внутривенно 4 раза в сутки, в течение 5-7 дней. Внутривенное введение кортикостероидов сочетают с ректальным (гидрокортизон по 100 мг в клизмах 2 раза в сутки). В дальнейшем переходят на пероральное назначение кортикостероидов. По показаниям, указанным выше, азатиоприн назначают внутривенно в дозе 150 мг/сутки. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии азатиоприн назначают в дозе 50 мг/сутки.
Осмотр пациентов необходимо производить ежедневно, а находящихся в тяжелом состоянии – 2 раза в сутки. Особое внимание следует обращать на изменения температуры тела, частоты пульса, размеров живота и напряжения брюшной стенки.
Экстренными показаниями к оперативному лечению НЯК (колэктомии) являются: токсическая дилатация, перфорация, массивное кровотечение, отсутствие улучшения при тяжелом течении на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение стероидов) в течение 5 суток. Плановые показания включают: тяжелое течение НЯК при отсутствии эффекта от консервативной терапии с прогрессированием заболевания, частыми рецидивами, значительно ухудшающими качество жизни, дисплазия высокой степени или озлокачествление.
Основными показаниями к оперативному лечению БК являются: тяжелые формы при отсутствии эффекта от консервативной терапии, кишечная непроходимость вследствие стриктур, свищи, абсцессы, перфорация.
Профилактические мероприятия
На амбулаторном этапе проводят лечение обострений НЯК и БК с легким течением заболевания, а также поддерживающую и противорецидивную терапию у больных, выписанных из стационара.
Дальнейшее ведение: динамическое наблюдение по достижении ремиссии заключается в проведении эндоскопического исследования не реже одного раза в 2 года на протяжении как минимум 8 лет.
Перечень основных медикаментов:
1. *Месалазин 250 мг, 500 мг табл., суппозитории, клизмы (4 г)
2. *Сульфасалазин 500 мг, табл.
3. *Гидрокортизон, *Преднизолон, табл., амп., фл.
1. *Метронидазол 250 мг, 500 мг, табл, фл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Азатиоприн 50 мг, табл.
Индикаторы эффективности лечения: исчезновение патологических примесей в кале, купирование болей в животе, нормализация стула, регрессия системных проявлений.
* - препарат, входящий в список жизненно-важных лекарственных средств
Госпитализация
Показания для госпитализации:
1. Впервые установленный диагноз НЯК и БК.
2. Обострение заболевания (среднетяжелое и тяжелое течение, лабораторные признаки активности процесса, наличие системных проявлений).
3. Наличие осложнений и риск развития активности процесса.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови (СОЭ, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты).
2. Общий белок и фракции, СРБ.
3. Коагуллограмма.
4. Ректороманоскопия, ирригоскопия или колоноскопия.
5. ЭГДС (для выявления поражения 12-перстной кишки при БК).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Гвидо Адлер. Болезнь Крона и язвенный колит. М., «Гэотар – мед», 2001
- Managment of ulcerative colitis. Society of Surgery of the alimentay tract. 2001
- American college of Radiology. Imaging recommendations for patients with Crohn,s disease.2001
- Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002
- С.П.Л. Трэвис, Р.Х. Тэйлор., Дж.Дж. Мисевич. Гастроэнтерология. М., Медицинская литература. 2002
- David W. Hay. The Little Black Book of Gastroenterology. Second edition. Jones and Bartlett Publishers, Sadbury, Massachusetts, 2006
Информация
Список разработчиков:
Нерсесов А.В. д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней, факультет усовершенствования врачей, КазГМА
Бектаева Р.Р. д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней, факультет усовершенствования врачей, КазГМА
Джумашева Б.Б., НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.