Экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий

Клиническая классификация:
Классификация сосудисто-мозговой недостаточности [2]:
·               I степень - асимптомное течение или отсутствие признаков ишемии мозга на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного мозга;
·               II степень - преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или ТИА, т.е. возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в сроки до 24 ч;
·               III степень - хроническое течение сосудисто-мозговой недостаточности, т.е. присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебро-базилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе или его последствий;
·               IV степень - перенесенный завершенный или полный инсульт, т.е. существование очаговой неврологической симптоматики в сроки более 24 ч вне зависимости от степени регресса неврологического дефицита (от полного до отсутствия регресса).
 
Классификация патологической извитости [3,4]:
·               удлинение артерии – удлинение внутренней сонной или позвоночной артерии, которое приводит к образованию изгибов по ходу сосуда;
·               кинкинг – перегиб артерии под острым углом;
·               койлинг – образование петли сонной или позвоночной артерии. 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [7-8].
 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               УЗАС сонных артерий (УД - B) [20].
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·               КТ/МРТ головного мозга при наличии в анамнезе ОНМК;
·               КТА/МРА при пролонгированном стенозе, извитости/другой анатомических особенностей экстракраниальных артерии.

 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
·               коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·               УЗАС сонных артерий;
·               группа крови и резус фактор;
·               ЭКГ;
·               реакция Вассермана;
·               определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
·               определение суммарных антител к вирусу гепатита «C» в сыворотке крови ИФА-методом;
·               исследование крови на ВИЧ методом ИФА.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               ангиография сосудов шеи.
 
 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               ЭКГ.
 
Диагностические критерии [9]:
Жалобы и анамнез
Жалобы:
·               головная боль;
·               шум в ушах;
·               головокружение;
·               слабость или онемение какой-либо части тела: языка, лица, руки или ноги, чаще с одной стороны;
·               нарушение зрения;
·               расстройство речи.
Анамнез:
·               сведения о ранее перенесенном ОНМК или ТИА;
·               поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
·               наследственная гиперлипидемия;
·               сопутствующий сахарный диабет;
·               вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
·               артериальная гипертония;
·               тромбофилия;
·               избыточный вес.
 
    Физикальное обследование:
общий осмотр:
·               усиленная пульсация сосудов шеи;
·               дефицит неврологического статуса (гемипарезы, нарушение речи и т.д.) при наличии в анамнезе ОНМК, ТИА.
пальпация:
·               асимметричная пульсация сонных, позвоночных и поверхностных височных артерий;
·               отсутствие или снижение пульса на сонных, лучевых артериях.
аускультация:
·               сосудистый шум в проекции бифуркации сонной артерии;
·               сосудистый шум в проекции позвоночной артерии;
·               сосудистый шум в проекции подключичной артерии;
·               разница АД с обеих сторон верхних конечностей.
 
Лабораторные исследования
биохимические анализы:
·               повышение уровня общего холестерина;
·               повышение уровня ЛПВП;
·               повышение ЛПНП;
·               повышение ТГД;
·               повышение коэффициента атерогенности.
коагулограмма:
·               повышение свертываемости крови.
 
 Инструментальные исследования.
УЗАС сонных артерий:
·               увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
·               изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
·               утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
·               оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);
·               наличие тромбов в сосудах;
·               наличие аномалий отхождения сосудов;
 
Ангиография сосудов:
·               изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;
·               патологическая извитость экстракраниальных артерий.
 
КТА (или МСКТА):
·               изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;
·               патологическая извитость экстракраниальных артерий.
 
 Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация кардиолога при нарушении сердечного ритма, высокое АД, боли в области сердца;
·               консультация терапевта при наличии заболеваний терапевтического профиля;
·               консультация офтальмолога при нарушении остроты и полей зрения;
·               консультация эндокринолога при наличии заболеваний со стороны эндокринной системы;
·               консультация нефролога при наличии сопутствующих заболеваний мочеполовой системы;
·               консультация акушера-гинеколога у женщин при наличии беременности или генитальной патологии;
·               консультация кардиохирурга при наличии пороков или сосудистых поражений сердца;
·               консультация аритмолога с целью уточнения дальнейшей тактики ведения при наличии аритмии. 

Дифференциальный диагноз
 
Таблица - №1. Каротидные симптомы в сравнении с вертебробазилярными симптомами
 

Цели лечения

·                   профилактика развития первичного или вторичного  инсульта.
 
Тактика лечения
 Немедикаментозное лечение
Режим – I, II, III;
Диета – №10.
 
 Медикаментозное лечение:
Гиполипидемическая терапия (выбор препаратов остается на усмотрение врача) (УД –B)[20]:
·               ловастатин 20-80 мг 1 раз в сутки перорально;
·               аторвастатин 10 и 20 мг 1 раз в сутки перорально;
·               парвастатин 10 и 20 мг 1 раз в сутки перорально;
·               симвастин 10-20 мг, можно увеличивать до 80 мг/сутки 1 раз в сутки перорально;
·               флувастатин: 20-40 мг (до 80 мг) 1 раз сутки перорально.
Гиполипидемическая терапия назначаются на срок от 4-6 месяцев до 1 года в зависимости от общего уровня холестерина крови.
Антиагрегантная терапия (выбор  препаратов остается на усмотрение врача):
·          ацетилсалициловая кислота таблетки 100 мг, 150 мг 1 раз в сутки перорально (УД – А) [20];
·          дипиридамол 25 мг, 75 мг 1 раз в сутки перорально (УД – B)[20];
·          клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально (УД – B)[20];
Антиагрегантная терапия назначаются на длительный срок (при отсутствии противопоказаний применение препаратов пожизненное) кратность, и длительность назначения препаратов в зависимости от массы тела пациента, от лабораторных показателей и др.
 
 Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое вмешательство:
 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
·               эндартероэктомия других артерий головы и шеи (МКБ 9 -38.12);
·               эндартероэктомия (сонная артерия и ее ветви) (МКБ 9- 38.121);
·               резекция других сосудов головы и шеи с анастомозом (МКБ 9 - 38.32);
·               экстра-интракраниальный сосудситый анастомоз(МКБ 9 - 39.28);
·               восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда головного мозга (МКБ 9 - 39.561);
·               восстановление кровеносного сосуда головного мозга с помощью имплантата синтетического лоскута (МКБ - 39.571);
·               эндоваскулярное стентирование сосудов головы и шеи (МКБ 9 - 39.741);
·               чрескожная установка стентов в каротидную артерию (МКБ 9 - 00.63);
·               чрескожная установка других стентов для экстракраниальных артерий (МКБ  9 - 00.64).
 
Показания к операции:
·               гемодинамически значимый стеноз или окклюзия прецеребральной артерии с декомпенсацией коллатерального кровотока;
·               стенозы более 70% с проявлениями декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии;
·               симптомный ипсилатеральный стеноз более 50% с клиникой ТИА;
·               наличие гемодинамически значимой патологической извитости одной или нескольких экстракраниальных артерий.
 
Противопоказания к операции:
·               наличие тяжелой или рассеянной внутричерепной патологии;
·               наличие кист головного мозга.
 
 Дальнейшее ведение:
·               наблюдение у кардиолога, ангиохирурга 2 раза в год;
·               ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий 1 раз в год;
·               консервативная сосудистая терапия ежегодно у невропатолога.
 
 Индикаторы эффективности лечения:
·               регресс и/или уменьшение неврологических симптомов у пациентов;
·               устранение стеноза/окклюзии прецеребральной/патологической извитости артерии по данным инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аторвастатин (Atorvastatin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Ловастатин (Lovastatin)

Правастатин (Pravastatin)

Симвастатин (Simvastatin)

Флувастатин (Fluvastatin)

 Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

 Показания для экстренной госпитализации [5]:
·               транзиторная ишемическая атака, малый инсульт при наличии критического стеноза/острой окклюзии в течение 24 ч. после начала заболевания;
·               эмболоопасные «нестабильные» бляшки.
 
Показания для плановой госпитализации:
·               «симптомные», «асимптомные» стенозы сонных артерий более 60-70 %.
·               гемодинамически значимые патологические извитости экстракраниальных артерий;
 

Профилактические мероприятия:
·               скрининг поражений брахиоцефальных артерий лицам старше 40 лет;
·               отказ от курения;
·               нормализация индекса массы тела;
·               проведение комплекса профилактических мероприятий (См. клинический протокол. «Первичная и вторичная профилактика ОНМК»).

1. ( Экстракраниальные_заболевания_брахиоцефальных_артерий.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.