Сахарный диабет, декомпенсация без специфических осложнений > Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Код протокола: 10-104б "Сахарный диабет, декомпенсация без специфических осложнений "

Профиль: терапевтический

Этап лечения: стационар

Цель этапа:
- определение тактики ведения пациента;
- подбор адекватной дозы сахароснижающих препаратов;
- обучение больного;
- клиническое улучшение состояния больного;
- улучшение показателей углеводного обмена.

Период протекания

Описание:

Длительность лечения составляет 12 дней.

Классификация

Классификация ВОЗ

(1999)

Тип СД	Характеристика заболеваний
Сахарный диабет 1 типа: - аутоиммунный -идиопатический	Деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.
Сахарный диабет 2 типа	Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Гестационный сахарный диабет	Возникает во время беременности и заканчивается после ее окончания.
Другие типы сахарного диабета	Генетические дефекты функции β-клеток: - генетические дефекты в действии инсулина; - болезни экзокринной части поджелудочной железы; - эндокринопатии; - диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями; - диабет, индуцированный инфекциями; - необычные формы иммуно-опосредованного диабета; - другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) – полиэтиологический синдром, обусловленный абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов метаболизма. СД 1развивается в результате аутоиммунного разрушения инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы (аутоиммунный вариант) или спонтанно (идиопатический вариант). Заболевание чаще развивается у лиц до 30 лет (в 20-25% случаев позднее).

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) – хроническое заболевание, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью либо преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Обычно диагностируют у лиц старше 35-40 лет. СД 2 составляет около 80% всех случаев СД.

Сахарный диабет легкого течения*	- Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов - Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета
Сахарный диабет средней степени тяжести	- Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие препараты - Начальные проявления специфических осложнений диабета
Сахарный диабет тяжелого течения	- Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности - Лабильное течение СД 1 типа

* Легкого течения СД 1 типа не бывает

Факторы и группы риска

Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД 1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.).

Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, АГ, гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4,0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более.

Факторы риска декомпенсации СД 1 и СД 2:

- поздняя диагностика заболевания;

- несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина);

- присоединение интеркуррентных заболеваний.

Диагностика

Критерии диагностики

СД 1 типа обычно имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей.

В отличие от диабета 1 типа, СД 2 типа, как правило, начинается исподволь, незаметно для больного и врача. Симптомы обычно неспецифичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 типа чаще встречается у пожилых людей с избытком массы тела. Однако в последние годы отмечено учащение заболевания у детей.

Показания к исследованию состояния углеводного обмена:

1. Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства.

2. Ожирение.

3. Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более.

4. Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более.

5. Женщины с гестационным диабетом в анамнезе.

6. АГ ≥ 140/90 мм. рт. ст.

7. Гипергликемия в анамнезе.

8. Наличие кардиоваскулярных расстройств.

9. Наличие жажды, полиурии, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств.

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

Концентрация глюкозы ммоль/л
	Цельная кровь		Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная
Норма
Натощак	3,3-5,5	3,3-5,5	4,0-6,1
Через 2 часа после глюкозотолерантного теста (ГТТ)	<6,7	<7,8	<7,8
Сахарный диабет
Натощак	≥6,1	≥6,1	≥7,0
Через 2 часа после ГТТ или через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная гликемия)	≥10,0	≥11,1	≥11,1
Случайное определение гликемии в любое время дня, вне зависимости от времени приема пищи	≥10,0	≥11,1	≥11,1

Стратегия диагностики и лечения сахарного диабета

Как при наличии классических симптомов (жажда, полиурия, слабость, похудание), так и при их отсутствии диагностика сахарного диабета должна осуществляться по алгоритму, представленному на схеме ниже.

Алгоритм диагностики сахарного диабета

Примечание.

Гликемия натощак <6,1 ммоль/л при перечисленных выше состояниях является показанием для проведения теста на толерантность к глюкозе.

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 типа

Показатель		Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
HвA1C, %		6,0-7,0	7,1-7,5	>7,5
Глюкоза в крови, ммоль/л	Гликемия натощак	5,0-6,0	6,1-6,5	>6,5
	Через 2 ч. после еды	7,5-8,0	8,1-9,0	>9,0
	Гликемия перед сном	6,0-7,0	7,1-7,5	>7,5

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа

Показатель		Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
HвA1C, %		6,0-6,5	6,6-7,0	>7,0
Глюкоза в крови, ммоль/л	Гликемия натощак	5,0-5,5	5,6-6,5	>6,5
	Постпрандиальная гликемия (через 2 часа после еды)	<7,5	7,5-9,0	>9,0
	Гликемия перед сном	6,0-7,0	7,1-7,5	>7,5

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз.

2. Общий анализ мочи – 1 раз.

3. Определение уровня глюкозы:

- проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза;

- При необходимости почасовой контроль гликемии до стабилизации состояния (10-15 определений).

4. Определение уровня общего холестерина – 1 раз.

5. Определение уровня триглицеридов – 1 раз.

6. Определение микроальбуминурии – 1 раз.

7. Определение креатинина – 1 раз.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):

1. Определение гликированного гемоглобина.

2. Определение билирубина.

3. Электрокардиография.

4. УЗИ органов брюшной полости.

5. Допплерометрия сосудов нижних конечностей.

6. Р-графия органов грудной клетки.

7. Консультация окулиста.

Лечение

Тактика лечения СД 1

1. Питание: стол №9, изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).

2. Инсулинотерапия.

Рекомендуемые режимы введения инсулина:

- базис- болюсный режим (интенсифицированная терапия): перед завтраком, обедом и ужином – инсулин короткого или ультракороткого действия, перед завтраком и перед сном (или перед ужином) – в равных дозах инсулин средней продолжительности действия;

- перед завтраком, обедом и ужином – инсулин короткого или ультракороткого действия, перед завтраком или перед сном – беспиковый инсулин;

- перед завтраком, обедом и ужином – инсулин короткого или ультракороткого действия, перед завтраком, обедом и перед сном – инсулин средней продолжительности действия;
- в отдельных случаях: перед завтраком и ужином – НовоМикс30, перед обедом – инсулин короткого или ультракороткого действия.

По показаниям: интенсивная инсулинотерапия (внутривенное введение растворов инсулина 0,1 ЕД/кг с помощью инфузомата) или дробное введение инсулина короткого действия через каждые 3-4 часа под контролем уровня гликемии.

3. Другие лекарственные средства. По показаниям: гипотензивная терапия, низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение дислипидемии. При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с

наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.

4. Обучение больного.

Тактика лечения СД 2

1. Питание: стол №9, при избыточной массе тела – субкалорийная диета (1200 – 1500 ккал/сут), при нормальной массе тела - изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).

2. Сахароснижающая терапия.

Общая стратегия лечения пациентов с СД 2
- Установление диагноза СД 2.
- Оптимизация образа жизни (диета, физическая нагрузка при отсутствии противопоказаний, гиполипидемическая терапия, прекращение курения, самоконтроль).
- Далее при отсутствии эффекта в течение 1-1,5 месяцев: пероральная монотерапия.
- Далее при отсутствии эффекта в течение 1-1,5 месяцев: пероральная комбинированная терапия.
- Далее при отсутствии эффекта в течение 1-1,5 месяцев: инсулинотерапия (монотерапия; комбинация с ПСП).

Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов

Группа препаратов	Механизм действия
Препараты сульфонилмочевины	Стимуляция секреции инсулина
Меглитиниды и производные фенилаланина	Стимуляция секреции инсулина (быстродействующие)
Бигуаниды	- Снижение продукции глюкозы печенью - Снижение инсулинорезистентности
Тиазолидиндионы (глитазоны)	- Снижение инсулинорезистентности - Снижение продукции глюкозы печенью
Ингибиторы α-глюкозидазы	Снижение всасывания глюкозы в кишечнике

Выбор таблетированных сахароснижающих препаратов при СД 2 типа

Инсулинотерапия СД 2 типа

Показания:

- неэффективность диеты, физических нагрузок и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов;

- HbA1C > 7,5%;

- гликемия натощак >8,0 ммоль/л, через 2 часа после еды – 9,0 ммоль/л;

- кетоацидоз;

- нарастающая потеря массы тела, сочетающаяся с гипергликемией;

- необходимость оперативного вмешательства (временный перевод на инсулинотерапию);

- беременность и кормление грудью;

- по показаниям при интеркуррентных заболеваниях.

3. Другие лекарственные средства:

По показаниям: гипотензивная терапия, низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение дислипидемии, ожирения. При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.

Препараты инсулина, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом

Характеристика препаратов инсулина	Торговые наименования препаратов инсулина	Начало действия - через ( час.)	Пик действия - через (час.)	Длительность действия (час.)
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Лизпро, Аспарт, Глулизин	0,25	0,5-2	3-4
Короткого действия		0,5	1-3	6-8
Средней продолжительности действия		1,5	4-6	12-14
		1	4-8	18-20
		1	3-4	18-20
Двухфазный аналог инсулина		10-12 мин	1-4	24-30
Готовые инсулиновые смеси	Короткого действия/ длительного действия: 30/70, 15/85, 25/75, 50/50	Смесь инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия
Длительный аналог беспикового действия	Гларгин, Левомир	Плавный без пиков профиль действия в течение суток

Целевые значения АД при сахарном диабете

Характеристика заболевания	Значение АД
Сахарный диабет (неосложненное течение)	<130/80 мм рт.ст.
Диабетическая нефропатия IV и V стадии	<125/75 мм рт.ст.

Схема выбора антигипертензивной терапии у больных СД

4. Обучение больного.

Перечень основных медикаментов:

1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин

2. Препараты инсулина короткого действия

3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия

4. Двухфазный аналог инсулина

5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)

6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)

Препараты сульфонилмочевины

7. *Гликлазид 80 мг, табл.

8. *Гликвидон 30 мг, табл.

9. *Глибенкламид 3,5 мг, 5 мг, табл.

10. Глипизид 2,5 мг, табл.

11. *Глимепирид 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг, табл.

Меглитиниды и производные фенилаланина

12. *Репаглинид 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, табл.

13. Натеглинид 60 мг, 120 мг, табл.

Бигуаниды

14. *Метформин 500 мг, 850 мг, 1000 мг, табл.

Тиазолидиндионы

15. *Пиоглитазон 15 мг, 30 мг, табл.

16. Розиглитазон 30 мг, табл.

Ингибиторы α-глюкозидазы

17. Акарбоза 50 мг, 100 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

Гиполипидемические средства

Статины

1. Симвастатин 10мг, 20мг, табл.

2. *Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл.

Фибраты

3. Гемфиброзил

4. Клофибрат

Другие

5. Орлистат 120 мг, капс.

6. Никотиновая кислота 50 мг, табл; *раствор в ампуле 1% 1 мл

Диуретики

7. *Гидрохлортиазид 25 мг, 100 мг, табл.

8. *Фуросемид 40 мг табл., раствор для инъекций 20 мг/ 2 мл в ампуле

9. *Индапамид 2,5 мг, табл.

10. *Спиронолактон 25 мг табл., 50 мг капс.

β-адреноблокаторы

11. *Пропранолол 40 мг табл.

12. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл.

13. *Метопролол 50 мг табл.

14. Карведилол 6.25 мг, 12,5 мг, 25 мг, табл.

15. Небиволол 5 мг, табл.

16. Бисопролол 5 мг, 10 мг, табл.

α -адреноблокаторы

17. Сазозин 4мг, 8 мг, табл.

Антагонисты кальция продленного действия

18. *Нифедипин 10 мг, 20 мг табл.

19. Фелодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг табл.

20. *Амлодипин 5 мг, 10 мг табл.

21. Лацидипин 2 мг, 4 мг, табл.

22. *Верапамил 40 мг, 80 мг табл.

23. Дилтиазем 90 мг, табл..

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

24. Каптоприл 12,5 мг, 25 мг, 50 мг табл.

25. *Эналаприл таблетка 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл

26. *Периндоприл 4 мг, табл.

27. Квинаприл

28. *Лизиноприл таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов

29. Лозартан 25 мг, 50 мг табл.

30. Вальсартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл.

31. Телмисартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл.

Агонисты α2 -рецепторов

32. *Клонидин

33. *Метилдопа 250 мг табл.

Агонисты Ι2 -имидазолиновых рецепторов

По показаниям: низкомолекулярные гепарины, антибиотикотерапия с противогрибковыми препаратами, лечение ожирения (орлистат, сибутрамин, рибонамант).

Критерии перевода на следующий этап: устранение клинических симптомов декомпенсации диабета и снижение уровня гликемии.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация

Поступление: плановое или экстренное

Показания для госпитализации:

- впервые выявленный сахарный диабет 1 типа;

- декомпенсация СД 1 или СД 2 при неэффективности амбулаторного лечения;

- тяжелые гипогликемические или постгипогликемические состояния;

- гиперосмолярная, молочнокислая комы;

- прогрессирование осложнений СД 1 или СД 2;

- экспертиза тяжести заболевания для МСЭК.

Необходимое обследование перед плановой госпитализацией:

- определение уровня гликемии;

- определение кетонурии;

- ОАК;

- ОАМ;

- ЭКГ;

- ФГ органов грудной клетки (по показаниям – R-графия);

- микрореакция;

- осмотр окулиста.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
1. Management of diabetes National clinical Guidelines Network. 2001
2. Diabetes; definition, differential diagnosis and classification EBM guidelines. 2004
3. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association /Diabetes care, volume 28, 2005
4. The American Association of clinical endocrinologist medical guideline for the management of diabetes mellitus. 2002
5. Health care guideline Institute for clinical systems improvement. 2004
6. Screening for diabetes mellitus, Adult type 2. US preventive Services Task Force. 2003
7. University of Michigan health system. Management of type 2 diabetes mellitus
8. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Базарбекова Б.Р., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Абубакирова Ш.С., Астана, 2005

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.