Рак печени

РH-S-032

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование печени неуточненное (C22.9)

Общая информация

Краткое описание

 
Клинический протокол "Рак печени"
 
Рак печени - злокачественное новообразование печени.

 
Код протокола: РH-S-032 "Рак печени"
Код МКБ-Х: C 22
Сокращения:
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь.
АФП – альфа-феторотеин.
CA 19-9 – карбогидратный антиген 19-9.
РЭА – раковоэмбриональный антиген.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
КТ – компьютерная томография.
МРТ – магнитно-резонансная томография.
ГЦР – гепатоцеллюлярный рак.
ПЦР – полимеразная цепная реакция.
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.
ЭПА – эмболизация печеночной артерии.
ХЭПА – химиоэмболизация печеночной артерии.
МХЭПА – масляная химиоэмболизация печёночной артерии.
Дата разработки: 2011 г.
Категория пациентов: пациенты с верифицированным раком печени, либо выставленным на основании лабораторно-инструментальных методов обследования.
Пользователи протокола: врачи онкодиспансеров, хирурги, терапевты общей лечебной сети, ПМСП.

Классификация

 

Гистологическая классификация опухолей печени (ВОЗ, 1982)

К злокачественным опухолям печени относятся:
1. Первичные злокачественные опухоли.
2. Метастатические опухоли.

Первичные опухоли печени гистологически разделяются на:
1. Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома, печеночно-клеточный рак, происходящий из клеток паренхимы печени).
2. Холангиокарцинома (опухоль из клеток эпителия желчных протоков, составляющую 5-30% всех первичных злокачественных опухолей печени).
3. Ангиосаркома печени (злокачественная гемангиоэндотелиома печени - одна из самых злокачественных опухолей печени, произрастающая из эндотелия сосудов). 
4. Гепатобластома (злокачественная опухоль печени детского возраста).

Международная классификация TNM
По данным клинико-рентгенологического обследования устанавливают стадию опухоли печени.

Клиническая классификация TNM

Гепатоцеллюлярная карцинома (ICD-O C.22)
Т - Первичная опухоль. 
ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 - Отсутствие данных о первичной опухоли.
Т1 - Солитарная опухоль без сосудистой инвазии.
T2 - Солитарная опухоль с сосудистой инвазией или множественные первичные очаги опухоли не более 5 см в наибольшем измерении.
ТЗ - Множественные первичные очаги опухоли, один из которых более 5 см или опухоль, прорастающая главную ветвь воротной или печеночной вены (вен).
Т3а - Множественные первичные очаги опухоли, один из которых более 5 см.
ТЗЬ - Опухоль, прорастающая в главную ветвь воротной или печеночной вены (вен).
Т4 - Опухоль (опухоли) с непосредственной инвазией в соседние органы (кроме жёлчного пузыря) или в висцеральную брюшину.

N - Региональные лимфатические узлы.
NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.

М - Отдаленные метастазы.
М0 - Нет отдаленных метастазов.
М1 - Есть отдаленные метастазы.

Клиническая классификация TNM

Рак внутрипеченочных желчных протоков (ICD-O C.22.1)
Т - Первичная опухоль.
ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 - Отсутствие данных о первичной опухоли.
Tis - Карцинома in situ (внутрипротоковая опухоль).
Т1 - Солитарная опухоль без сосудистой инвазии.
Т2а - Солитарная опухоль с сосудистой инвазией.
Т2b - Множественные первичные очаги опухоли с сосудистой инвазией или без нее.
ТЗ - Опухоль прорастает в висцеральную брюшину или непосредственно в соседние внепеченочные структуры.
Т4 - Опухоль с перипротоковой инвазией (перипротоковый рост).

N - Региональные лимфатические узлы.
NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.

М - Отдаленные метастазы.
М0 - Нет отдаленных метастазов.
М1 - Есть отдаленные метастазы.

pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.

G - гистопатологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям:
Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия І Т1 N0 М0
Стадия ІІ Т2 N0 М0
Стадия ІІІА
Стадия ІІІВ
Стадия ІІІС		 Т3 N0 М0
Т4 N0 М0
Любая Т N1 М0
Стадия ІV Любая Т Любая N М1

 

Диагностика

 

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез

Патогномоничных симптомов рака печени не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз и т.д.). Похудание и слабость, анемия, тошнота, так же, как и при других локализациях рака, являются общими симптомами интоксикации.
 

При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляется чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия.


При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все чаще преобладают симптомы злокачественного новообразования. Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.


Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования. В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.


При ранних стадиях заболевания - консервативная, инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.


Физикальное обследование

Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.


В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка, неподдающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позже.


В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внутрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.


Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, чревных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).


Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).

 

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить опухоль и в некоторых случаях ее тип.
Компьютерная томография (КТ) очень эффективна при диагностике опухолей печени. В некоторых случаях для улучшения изображения печени внутривенно вводится контрастное вещество.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет не только обнаружить опухоль в печени, но и иногда дает возможность отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.

Ангиография. В артерию вводится контрастное вещество, что позволяет обнаружить сосуды, кровоснабжающие опухоль печени, и решить вопрос об объеме операции.


При подозрении на опухоль печени природа и характер образования должны быть твердо установлены во время обследования, включающее сбор анамнеза, осмотр, визуализацию опухоли (УЗИ, МРТ, КТ), а также определение опухолевых маркеров.


Динамическое наблюдение больного с целью уточнения природы образования недопустимо!


Схематично алгоритм действий при подозрении на новообразование печени можно представить следующим образом:

Верификация диагноза достигается путем тонкоигольной пункции или биопсии. Повышение АФП выше 400 нг/мл при наличии цирроза печени и очаговых гиперваскулярных образований (>2 см) при использовании, по крайней мере, одного метода визуализации исключает необходимость цитологической верификации.
Больным с потенциально резектабельной опухолью и АФП выше 400 нг/мл должна выполняться операция без предварительной пункции или биопсии.
Любые ухудшения функции печени у больных с установленным циррозом печени, любой этиологии должны вызывать подозрения в отношении гепатоцеллюлярного рака.

Консультации специалистов:
Лечение каждого больного с ГЦР всегда должно обсуждаться на мультидисциплинарном консилиуме - хирург, химиотерапевт, радиолог. План лечения должен основываться на точных данных о распространенности болезни, степени роста опухоли, функциональных резервах печени и общем состоянии больного.

Дополнительно:
- консультация кардиолога на предмет возможности проведения спец. лечения;
- консультация гинеколога.

Консультация сосудистого хирурга при распространенном процессе на предмет возможности проведения комбинированной операции.

Диагностические мероприятия


Основные, проводятся на догоспитальном этапе:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.

3. УЗИ органов брюшной полости с чрескожной пункционной биопсией печени.

4. КТ/МРТ ОБП с контрастированием (артериальная фаза).

5. Фиброколоноскопия/ирригоскопия.

6. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.

7. Рентгенологическое исследование легких.

8. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).

9. Группа крови, резус-фактор.


Дополнительные:

1. Сцинтиграфия печени, лапароскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.

2. Спленопортография, трансумбиликальная портогепатография, целиакография, радиоизотопное сканирование печени, ПЦР-диагностика, ПЭТ-исследование.


Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.

3. Кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9.


Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, увеличение уровня онкомаркеров.

Лечение

 
Цель лечения: удаление опухоли печени или уменьшение опухолевой массы.

Тактика лечения

Классификация методов и видов лечения больных опухолями печени

1. Хирургическое лечение:
- резекция печени;
- гепатэктомия с ортотопической трансплантацией печени;

2. Локальное аблативное и циторедуктивное лечение:
- радиочастотная термодеструкция опухоли;
- криодеструкция;
- микроволновая фокусная деструкция;
- ультразвуковая фокусная деструкция;
- лазерная фокусная деструкция опухоли;
- деструкция опухоли печени путем введения в опухоль этанола, уксусной кислоты, цитостатиков, радиоактивных изотопов;
- другие виды локального циторедуктивного лечения;
- сочетанное локальное циторедуктивное лечение.

3. Внутрисосудистое чрескатетерное (ретгеноэндоваскулярное) лечение:
- эмболизация печеночной артерии (ЭПА);
- химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА);
- масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА);
- артерио-портальная химиоэмболизация;
- химиоинфузия в печеночную артерию;
- химиотерапия в воротную вену;
- регионарная радиотерапия;
- сочетанное внутрисосудистое чрескатетерное лечение.
 
4. Системное лекарственное лечение:
- цитостатическая химиотерапия;
- иммунотерапия;
- гормональное лечение;
- биотерапия (генная терапия, противоопухолевая вакцинотерапия).

5. Комбинированное лечение.

Алгоритм лечения

Т1, Т2, Т3 и некоторые Т4; N0; М0 при отсутствии цирроза печени - хирургическое лечение (частичная гепатэктомия) без адъювантного лечения.

Т1, Т2, Т3 и некоторые Т4; N0; М0 при наличии цирроза печени: 
- частичная гепатэктомия или трансплантация печени больным с Child-Pugh A;
- артериальная химиоэмболизация и радиочастотная абляция (на время ожидания трансплантанта или для уменьшения распространенности опухолевого процесса).

Любая Т; N+; М1 - стандартов лечения нет, возможности терапии должны обсуждаться на индивидуальной основе (системная химиотерапия, сорафениб, симптоматическая терапия).

Классификация рака печени Ocuda
Баллы 0 1
Размер опухоли < 50% печени > 50% печени
Асцит Нет Да
Альбумин (г/дл) ≥ 3 < 3
Билирубин (мг/дл) < 3 3


Оценка печеночноклеточной функции при циррозе по Child-Pugh (1973) подразумевает три класса: А, В, С, определяемые из числа баллов 

Признак Число баллов 

Асцит

Энцефалопатия

Билирубин (мкмоль/л)

Альбумин (г/л)

Протр. время (% от Н) 

Нет

Нет

< 30

≥ 35

100 - 65

Незначительный

Незначительная

30 - 50

35 - 30

65 - 55

Выраженный

Выраженная

≥ 50

< 30

< 55

Класс А - 5-6 баллов; класс В - 7-9 баллов; класс С - 10 и более баллов


Немедикаментозное лечение: Режим II, диета № 5.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия
Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком печени нет. Причем, существует мнение, что первичные опухоли печени устойчивы к лекарственной терапии.
В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе противоопухолевых антибиотиков, 5-фторурацила, препаратов платины.

Рецидив
Надежной химиотерапевтической профилактики и лечения рецидивов рака печени в настоящее время не разработано.
Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).

Наиболее распространенные схемы химиотерапии:
1. Сорафениб 800 мг, внутрь, ежедневно, длительно до тех пор, пока отмечается клиническая эффективность или до появления его токсического действия (лечение гепатоцеллюлярной карциномы).
2. Доксорубицин 20-30 мг/м2, в/в, еженедельно. Повторять курс каждую неделю.
3. Цисплатин 80 мг/м2, в/в, 1-й день. Повторять каждую неделю.
4. Капецитабин 1000 мг/м2, внутрь, 2 раза в день, с 1-го по 14-й дни. Повторять каждый 21 день. Доза может быть редуцирована до 825-900 мг/м2, внутрь, 2 раза в день, с 1-го по 14-й дни, для уменьшения риска токсичности без уменьшения клинической эффективности.
5. PIAF:
- цисплатин 20 мг/м2, в/в, с 1-го по 4-й дни;
- доксорубицин 40 мг/м2, в/в, 1 дн.;
- 5-ФУ 400 мг/м2, в/в, с 1-го по 4-й дни;
- интерферон-альфа 4 млн ЕД, в/в, с 1-го по 4-й дни.
Повторять каждые 3-4 недели.
6. Гемцитабин 1000 мг/м2, 1-й день. Оксалиплатин 100 мг/м2, 1-й день. Каждые 2 нед.
7. Гемцитабин 1000 мг/м2; 1, 8, 15 дни. Фторурацил 400 мг/м2, в/в, струйно; затем 600 мг/м2, 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни. Каждые 4 нед.
8. Химиоэмболизация доксорубицином*:
- общий билирубин <25,6 мкмоль/л, доза доксорубицина 75 мг/м2;
- общий билирубин 25,6-51,3 мкмоль/л, доза доксорубицина 50 мг/м2;
- общий билирубин 51,3-85,5 мкмоль/л, доза доксорубицина 25 мг/м2.
*доза доксорубицина рассчитывается в зависимости от уровня билирубина в сыворотке.

Другие виды лечения: лучевая терапия для лечения рака печени не применяется.

Хирургическое вмешательство: единственным радикальным методом лечения рака печени является - оперативное. Резекция печени R0 по поводу ГЦР без сопутствующего цирроза увеличивает 3-летнюю выживаемость до 54%.

Профилактические мероприятия
Факторы риска: перенесенный гепатит (А,В,С,Д, Е и др.), хронический алкоголизм (алкогольный цирроз), паразитарные заболевания печени (описторхоз), врожденные кисты.

Первичная профилактика - профилактика гепатитов, профилактика и санация паразитарных заболеваний печени.

Дальнейшее ведение:

Наблюдение, сроки и объем обследования
Наблюдение:
- первый год - 1 раз в 3 мес.;
- второй год - 1 раз в 6 мес.;
- в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Объем наблюдения:
- физикальное обследование;
- определение уровня АФП;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
- рентгенологическое исследование легких;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин);
- общий анализ крови.

По показаниям: ФГС, фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета.

Рецидив
В случае локального рецидива после резекции печени, следует рассмотреть вопрос о целесообразности повторной операции. В случае невозможности повторной резекции следует использовать методы абляции или терапию сорафенибом.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе. Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны.

Госпитализация

 
Показания для госпитализации: подозрение или верифицированный рак печени II клиническая группа - госпитализация плановая.

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. ESMO (клинические рекомендации, г. Берлин, 2002 г.) – Ю.И.Патютко «Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени (Москва 2005 г.) – Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г) – Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, – Carmen J.Allegra, 2010) – Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) – Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) – Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)

Информация

 

III. Организационные аспекты внедрения протокола

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):


1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием печени, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака печени, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака печени) х 100%.


2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком печени после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.


3. Процент рецидивов рака печени у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака печени в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака печени) х 100%.

 

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. - зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.


Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.


Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных а КазНИИОиР:

1. Заведующий торако-абдоминальным отделением, д.м.н. Ижанов Е.Б.

2. Врач торако-абдоминального отделения - Лашкул С.В.

3. Заведующий отделением радиационной онкологии, д.м.н. Ким В.Б.

4. Заведующая дневного стационара химиотерапии, к.м.н. Утельбаева А.Е

5. С.н.с. торако-абдоминального отделения, к.м.н. Кузикеев М.А.

6. Врач торако-абдоминального отделения Джуманов А.И.


Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх