Повреждение вращательной манжеты плеча > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Повреждение вращательной манжеты плеча — рецидивирующие, неоднократные вывихи головки плечевой кости, возникающие в связи с повреждением суставной губы (Bankart) или дефекта головки плеча (Хилл-Сакса). [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Повреждение вращательной манжеты плеча

Код протокола:

Код(ы) по МКБ-10:

S43.4 Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата плечевого сустава

T92.3 Последствие вывиха, растяжения и деформации верхней конечности

Сокращения, используемые в протоколе:

АО – акционерное общество

MRC-scale – Medical Research Council Paralysis

НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия

ЭКГ – электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2014 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности

А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа

В – результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Классификация

Клиническая классификация повреждений вращательной манжеты плеча [2,8]

По этиологии:

• Травматический —вследствие острой травмы сустава;

• Нетравматический — вследствие дегенеративно-дистрофических поражений внутрисуставных структур;

Типы повреждений:

• Тип А – внесуставной разрыв;

• Тип В – внутрисуставной разрыв.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• определение группы крови;

• определение резус-фактора;

• микрореакция на сифилис;

• определение времени свертываемости, длительности кровотечения;

• биохимический анализ крови: (определение глюкозы, билирубина общего, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинины, белка общего);

• ЭКГ;

• магнитно-резонансная томография плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок сустава).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях.

• ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях;

• ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• Магнитно-резонансная томография плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок плечевого сустава)

• Определение группы крови

• Определение резус-фактора

• Микрореакция на сифилис;

• биохимический анализ крови: (определение глюкозы, билирубина общего, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинины, белка общего);

• определение времени свертываемости, длительности кровотечения.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

• сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы: на боли в области плечевого сустава при внутренней ротации и отведении плеча, ночные боли.

Анамнез: чаще наличие травмы с непрямым механизмом (форсированное движение в плечевом суставе, превышающем его нормальные амплитуды). Реже от прямого удара в область плечевого сустава.

Физикальное обследование

При осмотре отмечается:

• ограничения пассивных движений в плечевом суставе;

• атрофия надостной и подостной мышц

При пальпации отмечается:

• боль в области большого бугорка плечевой кости ;

• положительный тест «падающей руки» и «болезненной дуги» ;

• болезненность над большим бугорком и крепитация при пассивной ротации руки;

Лабораторные исследования – отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

Инструментальные исследования:

Рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях: отмечаются участки склероза или лизиса большого бугорка.

Магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилий.

Ультразвуковое исследование: определяются структурные изменения сухожилия надостной мышцы.

Показания для консультации специалистов:

• консультация нейрохирурга при повреждении плечевого сплетения и сочетанной травме головного мозга;

• консультация хирурга при сочетанной травме живота;

• консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;

• консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;

• консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.

Лечение

Цель лечения:

• восстановление анатомических структур капсульно-связочного аппарата;

• восстановление объема движений в плечевом суставе.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Режим свободный.

Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение (таблица 1)

Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол).

НПВС в целях обезболивания назначается перорально [6].

НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [7], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).

НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.

Не следует комбинировать НПВС между собой.

Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [7].

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
Местноанестезирующие препараты:
1	Прокаин	0,25%,0,5%, 1%, 2% раствор. Не более 1 грамма.	1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу
Антибиотики
1	Цефазолин	1 г. в/в	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.	IA
2	Гентамицин	3 мг/кг в/в	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин, Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин	IA
3	Ванкомицин	1 г. в/в	1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.	IA
Опиоидные анальгетики
4	Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в.	1-3 сут.	IА
5	Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела	1-3 сут.	IC
Нестероидные противовоспалительные средства
6	Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таблетках и капсулах	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней	IIaB
7	Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг	В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день.	В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.	IIaB
8	Парацетамол 500мг таблетки	По 500-1000мг 3-4 раза в день	3-5 дней	IIaB

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Местноанестезирующие препараты:

• прокаин 0,5%

Антибиотики:

• цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней

• гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней

Нестероидные противовоспалительные средства:

• кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней

• парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Местноанестезирующие препараты:

• прокаин 0,5%

Антибиотики:

• цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней

• гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней

• ванкомицин 1гр вв х 1 раз

Опиоидные анальгетики:

• трамадол 50мг х 2 раза вм в течении 3 дней

• тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней

Нестероидные противовоспалительные средства:

• кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней

• кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней

• парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Ирригационные растворы для разведения медикаментов

• натрия хлорид

• декстроза

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-4 недели.

Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8];

• новокаиновые блокады.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-4 недель.

Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8];

• новокаиновые блокады.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, брейс, ортез).

Хирургическое (артроскопическое) вмешательство:

• Способы артроскопического восстановления вращательной манжеты:

• Фиксация анкерным швом

• Шов «все внутри»

Профилактические мероприятия

Профилактика травматизма

• соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;

• соблюдение правил дорожного движения;

• соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие);

• создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);

• проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Дальнейшее ведение

Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:

• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

В целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:

• изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;

• активные многократные сгибания и разгибания пальцев рук, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);

• идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально

воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений.

Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 3-4 недель.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

• устранение боли;

• восстановление двигательной функции плечевого сустава.

• Индекс Бартела – выше 85 баллов;

• MRC- scale – более 3 баллов;

• Индекс Карновского – 80 баллов;

• Гониометрия – менее 80% от нормы.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ванкомицин (Vancomycin)
Гентамицин (Gentamicin)
Декстроза (Dextrose)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Парацетамол (Paracetamol)
Прокаин (Procaine)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации - нет.

Показания для плановой госпитализации:

• Полный и частичный разрыв ротаторной манжеты плеча;

• Псевдопаралич (синдром «падающей руки» и «болезненной дуги»;

• Посттравматическая дистрофия руки.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. • Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 408 с. • Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: • Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 • Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. • Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. • Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references] • BNF 67, April 2014 (www.bnf.org) Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. • Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 томах /Пер с англ. Под ред. А.В.Королева. – М.:Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заместитель директора по клинической работе.

2. Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заведующий отделением ортопедии №5

3. Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, PhD., и.о. зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана»

Указание на отсутствие конфликта интересов - конфликт интересов отсутствует.

Рецензенты:
Набиев Е.Н. – профессор кафедры травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Повреждение_вращательной_манжеты_плеча.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.