Перитонит неуточненный (K65.9) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Перитонит - воспаление брюшины и органов брюшной полости, возникающее в результате воздействия инфекционных или химических раздражителей.

Примечание 1. Из данной подрубрики исключен перитонит:

- асептический (T81.6);

- доброкачественный пароксизмальный (E85.0);

- химический (T81.6);

- вызванный тальком или другим инородным веществом (T81.6);

- неонатальный (P78.0-P78.1);

- тазовый у женщин (N73.3-N73.5);

- периодический семейный (E85.0);

- послеродовой (O85);
- перитонит, возникший после аборта, внематочной или молярной беременности (O00-O07, O08.0);

- перитонит, возникший после аппендицита (K35. -);

- в сочетании с дивертикулярной болезнью кишечника (K57. -).

Примечание 2. Виды перитонитов, исключенные из данной подрубрики, приводятся ниже в разделах "Классификация" и "Этиология и патогенез" исключительно в целях полноты описания.

Классификация

I. Согласно классификации Лопухина Ю. М. и Савельева В. С. перитонит классифицируют по указанным ниже признакам*.

1. По клиническому течению:
- острый;
- хронический.

2. По характеру инфицирования:
2.1. Первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);
2.2. Вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости):
- послеоперационный перитонит;
- травматический перитонит;
- перфоративный перитонит;
- инфекционно-воспалительный перитонит.

3. По микробиологическим особенностям:
3.1. Микробный (бактериальный).
3.2. Асептический.
3.3. Особые формы перитонита:
- гранулёматозный;
- ревматоидный;
- паразитарный;
- канцероматозный.

4. По характеру экссудата:
- серозный;
- фибринозный;
- гнойный;
- геморрагический.

5. По характеру поражения брюшины:
5.1. По отграниченности:
- неотграниченный - не имеет четких границ и тенденций к отграничению;
- отграниченный перитонит - абсцесс или инфильтрат.
5.2. По распространенности:
- общий (тотальный) - тотальное поражение брюшины, 6 и более отделов брюшной полости;
- распространенный - занимает 2-5 анатомических отделов брюшной полости;
- местный (отграниченный и неотграниченный ) - занимает только один анатомический отдел брюшной полости.

II. В западной медицине возникающий перитонит, в зависимости от причины (основной патологии), разделяют на инфицированный и стерильный. **
Под термином "инфицированный перитонит" (интраабдоминальные инфекции, интраабдоминальный сепсис) понимается воспаление брюшины (перитонит), вызванное патогенными микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. Воспалительный процесс в этом случае может быть локализован (абсцесс) или носить диффузный характер.

Интраабдобинальные инфекции (интраабдоминальный сепсис, инфекционный перитонит) обычно подразделяют на:

- первичный перитонит;

- вторичный перитонит;

- третичный перитонит;

- химический перитонит (см. "Другие виды перитонита" - K65.8);

- внутрибрюшной абсцесс.

III. Классификация по Савельеву B.C., Подагину П.В., Кириенко А.И. (2009)

По этиологическому фактору:

1. Первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулезный).

2. Вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический).

3. Третичный (персистирующий или вялотекущий).

По распространенности:

1. Отграниченный (инфильтрат или абсцесс).

2. Неотграниченный:

- местный (занимает менее 3-х из 9-ти анатомических областей брюшной полости);

- распространенный (занимает 3 и более анатомические области брюшной полости).

По характеру патологического содержимого в полости брюшины:

- серозный;

- серозно-фибринозный;

- фибринозно-гнойный;

- гнойный;

- каловый;

- геморрагический;

- химический.

По микробиологическому фактору:

1. Неспецифический - обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:

- аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер);

- аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);

- анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);

- анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);

2. Специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза).

По тяжести общих клинических проявлений:

- отсутствие признаков сепсиса;

- сепсис;

- тяжелый сепсис (наличие полиорганной недостаточности с указанием объема и степени полиорганной дисфункции);

- инфекционно-токсигеский шок.

По наличию и характеру осложнений:

- внутрибрюшные;

- раневая инфекция;

- инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);

- ангиогенная инфекция;

- инфекция мочевыводящих путей.

* Развернутая классификация для клинициста является слишком громоздкой, поэтому в хирургии используется её сокращенный вариант — слова "острый", "вторичный" и "инфекционно-неспецифический" обычно опускают.

** Данная классификация признается не всеми клиницистами в СНГ и остается дискуссионным вопросом, хотя определенный смысл в выделении первичных и третичных перитонитов имеется.

Этиология и патогенез

Брюшина реагирует на различные патологические раздражители достаточно однородной ответной воспалительной реакцией, поэтому этиология перитонита может быть различной.

Первичные перитониты не имеют источника в брюшной полости. Как правило, являются моноинфекциями и возникают:
- как проявление системного инфекционного заболевания (туберкулез, сальмонеллез) с проникновением инфекции через стенку кишечника либо лимфогенным путем;
- в результате гематогенного распространения из отдаленных очагов так называемой "дремлющей инфекции" (одонтогенная, урогенитальная и др.).
Моноинфекция отмечается в 92% случаев СБП, полимикробная этиология в 8% случаев. Анаэробные микроорганизмы выделяются менее чем в 5% случаев.

В группе первичных перитонитов нередко выделяют “спонтанные” первичные перитониты детей, которые отмечаются у новорожденных или детей в возрасте 4-5 лет, преимущественно девочек, и “спонтанные” перитониты взрослых.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) может развиться как осложнение любого заболевания, протекающего с формированием асцита (сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари, нефроз с хронической почечной недостаточностью, системная красная волчанка и другие).
Наиболее высокий риск СБП отмечается у больных с декомпенсированным циррозом печени и связан с низким уровнем общего белка плазмы, низким уровнем комплемента или удлинением протромбинового времени (PT). СБП развивается примерно у 10-30% пациентов с циррозом и асцитом.

Риск развития СБП у больных с низким уровнем белка в асцитической жидкости (<1 г/дл) в 10 раз выше, чем у больных с уровнем белка в асцитической жидкости > 1 г/дл.

Более 90% случаев СБП вызваны моноинфекциями. Наиболее распространенные патогены:
1. Грамотрицательные микроорганизмы:
- кишечная палочка (40%);
- клебсиелла пневмонии (7%);
- различные виды Pseudomonas, Proteus и другие (20%).
2. Грамположительные микроорганизмы:
- пневмококк (15%);
- стрептококки других видов (15%);
- различные стафилококки (3%).

Согласно некоторым данным, процент грамположительных инфекций может вырасти. В частности, в одном из исследований, выделение стрептококков при СБП было отмечено в 34,2% случаев, что уступает только частоте выделения энтеробактерий. Стрептококки группы Viridans (зеленящие стрептококки, VBS) составили 73,8% из всех выделенных стрептококков.

Вторичные перитониты
1. Наиболее тяжелые случаи наблюдаются вследствие перфораций органов желудочно-кишечного тракта, которые вызывают мгновенное химическое воспаление, сопровождаемое быстрым ростом инфекции из желудочно-кишечного тракта.
2. Возникновение перитонита может выступать следствием любой абдоминальной патологии, вызывающей острое воспаление.
3. Причиной, приводящей к перитониту, может являться гемоперитонеум из любого источника (травма, хирургическое вмешательство, разрыв аневризмы, внематочная беременность).
4. Предрасполагающим к перитониту фактором могут быть дренаж брюшной полости при кавальном шунтировании или перитонеальный диализ.

Причины вторичного перитонита


Источник	Патология
Пищевод	- Синдром Бургаве - Злокачественные опухоли - Травмы (в основном проникающие) - Ятрогенные повреждения
Желудок	- Язвы желудка - Злокачественные опухоли (например, аденокарцинома, лимфома, желудочно-кишечные стромальные опухоли - GIST) - Травмы (в основном проникающие) - Ятрогенные повреждения
Двенадцатиперстная кишка	- Язвенная болезнь с перфорацией - Травмы (тупые и проникающие) - Ятрогенные повреждения
Желчные пути	- Холецистит, желчнокаменная болезнь с перфорацией (камни желчного пузыря или общего желчного протока) - Злокачественные кисты общего желчного протока (редко) - Травмы (в основном проникающие) - Ятрогенные повреждения
Поджелудочная железа	- Панкреатит (например, вследствие приема алкоголя, наркотиков или желчнокаменной болезни) - Травмы (тупые и проникающие) - Ятрогенные повреждения
Тонкая кишка	- Ишемия кишечника - Ущемленная грыжа - Обструкция кишечника - Болезнь Крона - Злокачественные опухоли (редко) - Дивертикул Меккеля - Травмы (в основном проникающие)
Толстая кишка и аппендикс	- Ишемические повреждения кишечника - Дивертикулит - Злокачественные опухоли - Язвенный колит, болезнь Крона - Аппендицит - Заворот толстой кишки - Травмы (в основном проникающие) - Ятрогенные повреждения
Матка, маточные трубы и яичники	- Воспалительные заболевания тазовых органов (например, сальпингоофорит, тубоовариальный абсцесс, киста яичника) - Злокачественные опухоли (редко) - Травмы (редко)

Возбудители вторичного инфекционного перитонита

Тип	Микроорганизм	Частота выделения
Аэробные
Грам -	Escherichia coli	60%
	Enterobacter/Klebsiella	26%
	Proteus	22%
	Pseudomonas	8%
Грам +	Streptococci	28%
	Enterococci	17%
	Staphylococci	7%
Анаэробы	Bacteroides	72%
	Eubacteria	24%
	Clostridia	17%
	Peptostreptococci	14%
	Peptococci	11%
Грибки	Candida	2%

Третичные перитониты рассматриваются в качестве “промежуточного исхода” лечения тяжелого вторичного распространенного перитонита. О третичном перитоните говорят при отсутствии положительной динамики в состоянии пациента через 2-3 суток после адекватной хирургической операции, стартовой антибактериальной терапии и интенсивной общесоматической терапии.

Третичные перитониты являются одной из клинических форм оппортунистической инфекции, зачастую определяются как персистирующие или рекуррентные перитониты.

Характерные проявления:
- местная воспалительная реакция подавлена (перитонеальные симптомы отсутствуют или выражено слабо);

- в экссудате присутствует нозокомиальная и эндогенная микрофлора;
- проявляется клиническая значимость синегнойной инфекции и грибов Candida spp.;
- иммунная защита несостоятельна.

Микробный спектр возбудителей первичного, вторичного и третичного перитонитов в целом и рекомендуемые антибактериальные препараты см. в разделе "Лечение".

Химический (стерильный, асептический) перитонит (см. - "Другие виды перитонита" - K65.8). Причины возникновения:
- различные раздражители (желчь, кровь, желудочный сок, панкреатический сок, моча, барий или другие вещества);
- трансмуральное воспаление внутренних органов (например, болезнь Крона);
- асептический некроз внутренних органов или любая другая не бактериальная инокуляция в брюшную полость.
Тяжелый перитонит вызывает барий, что ограничивает его применение у пациентов с подозрением на перфорацию желудочно-кишечного тракта.

Перитонеальный абсцесс (см. - "Острый перитонит" - K65.0) описывается как формирование инфицированных скоплений жидкости, инкапсулированных фибринозным экссудатом, сальником и/или соседними внутренними органами. Подавляющее большинство абсцессов происходит после септического перитонита.
Формирование абсцесса может быть осложнением после операции. Частота формирования абсцесса после абдоминального хирургического вмешательства составляет менее 1-2%, даже когда операция выполняется для лечения острого воспалительного процесса. Риск возникновения абсцесса увеличивается до 10-30% при дооперационной перфорации полых органов, значительном поступлении фекалий из кишечника в брюшную полость, ишемии кишечника, задержке диагностики и терапии начального перитонита и проведении повторной операции, а также при иммуносупрессии.
Формирование абсцесса является ведущей причиной хронической инфекции и развития третичного перитонита.

Патогенез
В патогенезе перитонита условно выделяют 4 тесно взаимосвязанных аспекта:
- отграничение патологического процесса в полости брюшины;
- иммуногенез;
- эндотоксикоз;
- полиорганная дисфункция.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Истинная распространенность перитонитов значительно колеблется в зависимости от этиологии заболевания и возраста пациентов.

Первичные перитониты составляют от 1% до 5% всех перитонитов. Хотя этиология и частота печеночной недостаточности отличаются у детей и взрослых, у больных с асцитом, заболеваемость спонтанным бактериальным перитонитом примерно равна.
Для детей характерны два пика заболеваемости спонтанным бактериальным перитонитом: один в неонатальном периоде, а другой - в возрасте 5 лет.

Вторичные перитониты (в том числе с перитонеальными абсцессами) составляют подавляющее большинство перитонитов - более 80% случаев.

Третичные перитониты составляют около 10% всех перитонитов.

Химические перитониты (см. - "Другие виды перитонита" - K65.8) составляют около 1-2% всех перитонитов.

Факторы и группы риска

- пожилой и ранний детский возраст;
- наличие асцита;
- иммуносупрессия;
- наличие очагов инфекции, способных распространяться гематогенно;
- ятрогенные повреждения органов брюшной полости (например, при эндоскопии или лапароскопии);
- неятрогенные перфорации органов брюшной полости вследствие заболевания или травмы;
- нарушения питания.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

разлитая боль в животе, доскообразное напряжение мышц живота, выраженные симптомы раздражения брюшины, вынужденное положение, положение лежа с приведенными к животу ногами, тошнота, рвота, вздутие живота, тахикардия, гипертермия, сухой язык, язык обложен налетом, олигоурия, каловая рвота, слабость, жажда, нарушение сознания, бледность кожи, заострение черт лица, холодный пот

Cимптомы, течение

Распространенный перитонит имеет многообразные клинические проявления, которые в основном складываются из симптомов основного заболевания и сопутствующих признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока. С одной стороны симптомы местного перитонита входят в состав клинических проявлений острых заболеваний органов брюшной полости, с другой - клиническая картина распространенного воспаления брюшины включает проявления данных заболеваний.

Основные моменты, определяющие клинические проявления распространенного перитонита:

1. Синдром, характерный для заболевания или травмы, которые обуславливают развитие перитонита:

- острое начало: "кинжальная" боль в результате перфорации полого органа, абсцессов или кист, нарушения мезентериального (кишечного) кровообращения, странгуляции кишечника, травмы;

- постепенное развитие: гнойно-деструктивные заболевания органов брюшной полости, первичный перитонит.

2. Синдром распространенного воспаления брюшины:

- постоянные боли в животе;

- напряжение брюшных мышц;

- симптомы раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга, симптом Воскресенского, симптом Куленкампфа);

- симптомы кишечной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики и дефекации, рвота).

3. Синдром абдоминального сепсиса.

Клинические проявления перитонита зависят от стадии процесса.

Первая стадия - сепсис отсутствует.
Длительность - от нескольких часов до суток и более.
Наблюдается начало развития воспалительного процесса в брюшной полости, местный перитонит переходит в распространенный. В брюшной полости - серозный или серозно-фибринозный выпот.

Если возникновение перитонита обусловлено перфорацией органа, клиническая картина заболевания складывается из симптомов, характерных для прободной язвы, перфорации желчного пузыря или кишки, перфоративного аппендицита и др..
Боль первоначально локализуется в зоне источника перитонита, затем отмечается ее распространение по всему животу; боль приобретает постоянный характер.
Общим симптомом для начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, являются внезапные резкие боли в животе. Боли сопровождаются картиной шока (резко выражен при прободной язве вследствие ожога брюшины соляной кислотой, менее резко выражен при прободном аппендиците).
Зачастую боли иррадиируют в плечи или надключичные области, это вызвано раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся в брюшную полость желудочным или кишечным содержимым (симптом Мюсси-Георгиевского).
Как правило, у больного отмечается холодный пот, он находится в полном сознании, но не может глубоко дышать и принимает вынужденное положение (на спине или на боку с приведенными к животу ногами). При перитоните, развивающемся на фоне воспалительных заболеваний органов брюшной полости, начало менее резкое, однако наблюдается относительно быстрое прогрессирование локального процесса.

Помимо болей, в первой стадии у больных отмечаются следующие проявления:
1. Тошнота и рефлекторная рвота.
2. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена.
3. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре.
4. Артериальное давление - нормальное или слегка понижено.
5. Язык обложен белым налетом и суховат, но слизистая оболочка щек влажная.
6. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежутки), в некоторых случаях ее ригидность можно определить визуально.

Вторая стадия - абдоминальный сепсис.
Вторая стадия наступает спустя 24-72 часа от начала заболевания. Продолжительность - 2-3 суток.
Отмечается нарастание воспалительного процесса в брюшной полости. В выпоте появляются фибрин и гной, ослаблен фагоцитоз. Мезентериальное кровообращение резко нарушается, что вызывает развитие синдрома кишечной недостаточности и нарушение всех функций кишки (в первую очередь - барьерной).

Основные проявления:
1. Тяжелое состояние. Сознание обычно сохранено, временами могут возникать возбуждение и бред.
2. Жалобы на слабость, жажду, мучительную рвоту, которая в дальнейшем принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые, с неприятным запахом (каловая рвота).

3. Кожа влажная, лицо бледное, его черты заострены, глаза западают. Наблюдается цианоз кончика носа, ушных мочек и губ; конечности становятся холодными, ногтевые ложа - цианотичны.
4. Учащенное поверхностное дыхание (в некоторых случаях дыхание может быть прерывистым и аритмичным).
5. Артериальное давление низкое.
6. Тахикардия до 120-140 в минуту, не соответствует температуре.
7. Пульс мягкий (меняется от малоощутимого до более полного).
8. Сердечные тоны глухие.
9. Слизистая оболочка щек и язык сухие. Язык обложен темным налетом, который плохо снимается. Сухость во рту вызывает у больного затруднения при разговоре.
10. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации; четко проявляется симптом Щёткина-Блюмберга. Выраженность напряжения мышц брюшной стенки уменьшается.
Перкуссия живота выявляет равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота отмечается притупление перкуторного звука, которое изменяет свой уровень при поворотах больного, что указывает на скопление жидкости.
При аускультации обнаруживается резкое ослабление или (более часто) полное отсутствие кишечных шумов. Газы не отходят, стул отсутствует.
11. Моча темная. Отмечается олигоурия (диурез менее 50 мл/ч). Вследствие скопления выпота в полости малого таза мочеиспускание и исследование через прямую кишку могут быть болезненными.

Третья стадия - тяжелый сепсис и септический шок.
Третья стадия наступает спустя 3 суток и более от начала болезни (иногда позже).
Характерна нарастающая полиорганная дисфункция.

Основные проявления:
1. Состояние больного крайне тяжелое - спутанное сознание, в некоторых случаях наблюдается эйфория. Больной может какое-то время лежать неподвижно, потом вздрагивает, мечется, совершает слабые хаотичные движения руками.
2. Кожа бледна и желтушна, выражен цианоз.
3. Практически отсутствуют боли в животе.
4. Дыхание поверхностное, аритмичное.
5. Пульс частый, еле ощутимый.
6. Низкое артериальное давление (менее 90 мм рт.ст.).
7. Олигоурия или анурия.
8. Живот вздут, пальпация его практически безболезненна, напряжение мышц отсутствует. При аускультации кишечные шумы отсутствуют.

Диагностика

1. УЗИ во многих случаях затруднительно вследствие вздутия петель кишечника, однако в некоторых случаях позволяет выявить жидкость в брюшной полости, газ под диафрагмой (при перфорации полого органа) и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

2. Компьютерная томография считается наиболее достоверным методом инструментальной диагностики, однако практически всегда влечет за собой затраты времени, неоправданные с точки зрения ведения пациентов с быстро прогрессирующими симптомами.

3. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ, чаши Клойбера, высокое стояние куполов диафрагмы, ограничение их подвижности вследствие вздутия или напряжения мышц. В тяжелых случаях в легких обнаруживаются признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Лабораторная диагностика

Перитонит приводит к нарушению обмена жидкости в брюшной полости и перистальтики кишечника, что обуславливает развитие тяжелой дегидратации и электролитных нарушений.

Характерны признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности:
- неконтролируемое снижение уровня белка;
- признаки азотемии;
- токсическая зернистость нейтрофилов;
- анемия;
- ацидоз.

Дополнительные лабораторные показатели диагностики абдоминального сепсиса и перитонита:
1. Определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови.
2. Определение нарушений свертываемости: изменения протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и других показателей.
3. Возможно изменение показателей печеночных ферментов в зависимости от уровня интоксикации и полиорганной недостаточности.

4. В большинстве случаев выявляется лейкоцитоз (> 11 х 10⁹), со сдвигом до незрелых форм. Лейкоцитоз может отсутствовать у пациентов с тяжелым сепсисом и ослабленным иммунитетом или при наличии определенных видов инфекции (например, грибки, цитомегаловирус) .

Общий анализ крови: дегидратация может маскировать анемию.

Общий анализ мочи применяется для дифференциальной диагностики. Повышение удельного веса мочи может свидетельствовать о дегидратации.

Анализ кала с бакпосевом выполняется, если анамнез предполагает наличие предшествующего инфекционного гастроэнтероколита.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать перитониты от следующих заболеваний:
- острый инфаркт миокарда;
- заболевания, возникшие вследствие патологии беременности (кодируются в других рубриках - O00-O07);
- заболевания с выраженными симптомами интоксикации, напряженностью и болезненностью мышц живота ("острый живот") без признаков воспаления брюшины.

Осложнения

- инфицирование или расхождение краев послеоперационной раны;
- кишечные свищи;
- абдоминальный компартмент-синдром;
- сепсис;
- ДВС-синдром;
- острая почечная недостаточность;
- энтеральная недостаточность (синдром мальабсорбции);
- полиорганная недостаточность;
- острый респираторный дистресс-синдром (СОПЛ, ОРДС).

Лечение

Общие принципы лечения перитонитов:

1. Контроль источника инфекции.
2. Уничтожение бактерий и токсинов.
3. Поддержание функций систем и органов.
4. Управление воспалительным процессом.

Методы лечения

1. Хирургические:
- лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита;
- интра- и послеоперационная санация брюшной полости;
- декомпрессия тонкой кишки.

2. Общие:
- массивная системная антибиотикотерапия направленного действия;
- коррекция нарушений гомеостаза (интенсивная терапия с респираторной поддержкой, поддержанием гемодинамики, контролем и замещением функции почек);
- экстракорпоральная детоксикация;
- адекватная нутритивная и метаболическая поддержка;
- модуляция противовоспалительного ответа.

Общий подход

Ранний контроль септического источника является обязательным и может быть достигнут путем как консервативного, так и оперативного хирургического лечения.

Консервативный подход включает в себя чрескожное дренирование абсцессов и чрескожное эндоскопическое стентирование (в случае локального перитонита с образованием абсцессов).

Объем оперативного вмешательства зависит от этиологии, распространенности процесса, возраста пациента и прочих факторов и устанавливается иногда только интраоперационно.

Общие этапы операции:

1. Оперативный доступ.

2. Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.

3. Устранение или надежная изоляция источника перитонита.

4. Санация брюшной полости.

5. Декомпрессия кишечника.

6. Дренирование брюшной полости.

7. Ушивание лапаротомной раны.

Лечение перитонита и внутрибрюшного сепсиса всегда начинается с коррекции электролитных нарушений и нарушений коагуляции с эмпирическим назначением парентеральных антибиотиков широкого спектра.

Инфузионная терапия для коррекции ОЦК должна быть проведена немедленно. Прессорных агентов следует избегать. Инфузионная терапия требует частого мониторинга артериального давления, пульса, мочи, газов крови, гемоглобина и гематокрита, электролитов, КЩС и функции почек.

Системная антибиотикотерапия

Первичный перитонит

Препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения.

Альтернативные схемы:
- аминогликозиды II-III поколения + ванкомицин + метронидазол;
- цефалоспорины III поколения + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол;
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
- цефепим + метронидазол.

При выделении грибов рода Candida: флуконазол или амфотерицин В.

Вторичный перитонит (кроме послеоперационного)

Препараты выбора:
- ампициллин + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол;
- аминогликозиды II-III поколения + линкозамиды;
- цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол;
- тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид;
- цефоперазон/сульбактам.

Альтернативные препараты:
- карбапенемы;
- фторхинолоны + метронидазол.

Послеоперационный перитонит

Препараты выбора:
- цефепим + метронидазол;
- амикацин (или нетилмицин) + метронидазол;
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
- цефоперазон/сульбактам.

Альтернативные препараты:
- фторхинолоны + метронидазол;
- тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозиды II-III поколения.

Инфицированные формы панкреонекроза, панкреатогенный абсцесс или перитонит

Препараты выбора:
- карбапенемы;
- цефепим + метронидазол.

Альтернативные препараты:
- фторхинолоны (особенно пефлоксацин) + метронидазол;
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам.

Третичный перитонит

Препараты выбора:
- карбапенемы;
- фторхинолоны + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол;
- цефепим+ метронидазол;
- цефоперазон/сульбактам;
- альтернативная схема: азтреонам + линкозамиды;
- при выделении метициллинорезистентных стафилококков (MRSA) дополнительно - гликопептид, линезолид или рифампицин.

Длительность. Антибиотикотерапия проводится до полного регресса локальной и системной симптоматики воспалительного процесса. Иногда (например, при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях) антибиотикотерапия может продолжаться 3-4 недели.

Пути введения. В случае распространенного перитонита и при гнойно-септических осложнениях панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс или перитонит) парентеральное введение антимикробных препаратов целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминацией желудочно-кишечного тракта (см. выше).

При интраабдоминальном кандидозе отмечается высокая летальность (до 70%) несмотря на проведение фунгицидной терапии.
Факторы риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза:
- несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта;
- деструктивный панкреатит.

При наличии любого из этих факторов в профилактических целях возможно применение флуконазола.

Прогноз

Прогноз при перитонитах зависит от многих факторов и является чрезвычайно затруднительным в индивидуальном плане. Поэтому расчет используется на практике только в плане группового прогноза.
Для расчета используются несколько шкал:
- APACHE II-III;
- SAPS;
- SOFA;
- MODS;
- MPI;
- TRISS.
Некоторые из перечисленных шкал приведены ниже.

APACHE и SAPS целесообразно использовать для оценки тяжести пациентов и динамики процесса.

SOFA и MODS применяют для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебного процесса.

MPI используется для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости.

Шкала экстренной оценки физиологических функций APACHE II

Параметр	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3
Ректальная температура, °С	>=41	39-40,9	-	38,5-38,9	36,0-38,4	34,0-35,9	32,0-33,9	30,0-31,9
Среднее АД, мм рт.ст.	>=160	130-159	110-129	-	70-109	-	50-69	-
Частота сердечных сокращений, уд./мин.	>=180	140-179	110-139	-	70-109	-	55-69	40-54
Частота дыхания, число движений в мин.	>=50	35-49	-	25-34	12-24	10-11	6-9	-
A-aDO при FiO₂ -0,5	>=500	350-499	200-349	-	<200	-	-	-
A-aDO при FiO₂ <0,5	-	-	-	-	<70	61-70	-	55-60
pH	>=7,7	7,6-7,69	-	7,5-7,59	7,33- 7,49	-	7,25-7,32	7,15-7,24
Na⁺	>=180	160-179	155-159	150-154	130-149	-	120-129	111-119
K⁺	>=7	6,0-6,9	-	5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9	-
Креатинин, мг/мл	>=3,5	2,0-3,4	1,5-1,9	-	0,6-1,4	-	<0,6	-
Гематокрит, %	>=60	-	50,0-59,9	46-49,9	30,0-45,9	-	20,0-29,9	-
Лейкоциты, 10⁹/л	>=40	-	20,0-39,9	15,0-19,9	3,0-14,9	-	1,0-2,9	-
Сознание по шкале Глазго	-	-	-	-	15	14	13	12

A-aDО₂ - альвеолярно-артериальное различие парциального напряжения кислорода.
FiО₂ - содержание кислорода во вдыхаемом воздухе.
Среднее артериальное давление высчитывают по формуле АД_систх 0,42 + АД_диаст х 0,58 или по формуле АД_сист+ (2хАД_диаст) + 3.

Шкала нарушения сознания Глазго

Реакция	Показатель	Баллы
Словесная	Ориентирован	5
	Заторможен	4
	Ответ невпопад	6
	Невнятные звуки	2
	Ответа нет	1
Двигательная	Выполняет команды	5
	Указывает локализацию боли	4
	Сгибательная реакция на боль	3
	Подкорковые движения	2
	Разгибательная реакция на боль	1
Глаз	Спонтанная	4
	На голос	3
	На боль	2
	Нет	1

Оценка тяжести состояния больного по APACHE II (с учетом возраста)

Возраст, лет	Баллы
Менее 44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
Более 75	6

Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом APACHE II (Шкала хронической патологии)

Органная недостаточность или иммунодефицитный статус, предшествовавшие настоящему поступлению	Баллы
Иммунодефицит: - терапия, снижающая местный иммунный ответ (иммуносупрессивная химиотерапия, лучевая терапия, длительное применение стероидов, особенно в высоких дозах); - заболевания, сопровождаемые снижением иммунного ответа (лейкоз, злокачественная лимфома, СПИД)	1
Нарушения функций печени: - гистологически подтвержденный цирроз печени; - портальная гипертензия; - эпизоды кровотечения, обусловленные портальной гипертензией; - эпизоды печеночной недостаточности; - энцефалопатии или комы в анамнезе	1
Сердечная недостаточность IV класса (NYHA*)	1
Дыхательная недостаточность: - значительное ограничение физической активности, обусловленное хроническим рестриктивным, обструктивным или сосудистым поражением легких; - документированные хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжелая легочная гипертензия; зависимость от респиратора	1
Хронический гемодиализ	1
Консервативное лечение	5
Оперативное лечение в экстренном порядке	5
Оперативное лечение в плановом порядке	2

* NYHA - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

Система динамической оценки тяжести состояния пациента APACHE II включает:
- частоту сердечных сокращений;
- среднее артериальное давление;
- частоту дыхания;
- температуру тела;
- гематокрит;
- содержание лейкоцитов;
- концентрацию натрия, калия, креатинина, или НС0₃-, рО₂ , рН.

Система APACHE II обладает высокой прогностической значимостью, однако имеет и очевидные ограничения - параметры, необходимые для анализа, можно получить лишь в учреждениях, оборудованных новейшим оборудованием для диагностики и динамического мониторинга за больным.

Оценка по шкале APACHE II складывается из суммы баллов по шкалам экстренной оценки физиологических функций, возраста, хронической патологии. Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного с использованием этой шкалы позволяет объективно и дифференцировано обосновать вид комплексного лечения пациентов.

Клиническая характеристика абдоминального сепсиса (Клиника факультетской хирургии РГМУ 1999-2005, Гельфанд Б.Р. и др.)

Клинический синдром	APACHE II	MODS	Летальность
Синдром системной воспалительной реакции 3	9,3 ± 3,3	4,3 ± 0,4	13,3%
Синдром системной воспалительной реакции 4	13,6 ± 2,8	6,3 ± 1,2	31,6 %
Тяжелый сепсис	18,4 ± 2,1	9,1 ± 1,6	37,8%
Септический шок	21,2 ± 2,5	8,7 ± 1,9	61,7%

Примечание. Летальность при третичных перитонитах достигает 60-70%

Шкала APACHE II высокоспецифична (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительна (50-70%) относительно прогноза летального исхода. Эта система более приемлема для прогноза исхода и сравнительного анализа состояния групп больных, а не отдельных пациентов. Поэтому считают, что шкала APACHE II не рекомендована для прогностической оценки у конкретного пациента и не может быть основой для принятия решения в ежедневной клинической практике.

**Мангеймский индекс перитонита MPI** (M.Linder et al. 1992)
Фактор риска	Оценка тяжести (баллы)
Возраст старше 50 лет	5
Женский пол	5
Наличие органной недостаточности	7
Наличие злокачественной опухоли	4
Продолжительность перитонита более 24 часов	4
Толстая кишка как источник перитонита	4
Перитонит диффузный	6
Экссудат (только один ответ): - прозрачный - мутно-гнилостный - калово-гнилостный	0 6 12


Значение MPI	Летальность %
< 21 балла	2,3%
21-29 баллов	22,3%
> 29 баллов	59,1%

Госпитализация

Госпитализация в экстренном порядке в отделение хирургии. По показаниям - в отделение интенсивной терапии.

Профилактика

Раннее выявление и лечение заболеваний, имеющих риск развития перитонита как осложнения.

Информация

Источники и литература

"NORD guide to rare disorders" by National Organization for Rare Disorders, 2002
Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
"Mesenteric Panniculitis – What does it mean?" Dr Narelle Vujcich MBBS FRANZCR ARGANZ, March 2013
"Мезентериальный панникулит (обзор литературы и собственные наблюдения)" Лукьянченко А.Б., Долгушин Б.И., Стилиди И.С., Медведева Б.М., журнал "Медицинская визуализация", №4, 2005
http://www.cityfirm.ru/
1. Словарь-справочник по хирургии
ehealthwall.com

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.