Острый холецистит
H-S-038
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Острый холецистит (K81.0)
Общая информация
Краткое описание
Острый холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.
Острый холецистит – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний и по частоте занимает второе место после аппендицита.
Проблема острого холецистита на протяжении последних трех десятилетий является актуальной как вследствие широкого распространения заболевания, так и в связи с наличием множества спорных вопросов.
В настоящее время можно отметить заметные успехи: снизилась летальность при хирургическом лечении. Особенно много разногласий в вопросе о выборе времени вмешательства. Во многом ответ на этот вопрос определяется установкой, сформулированной Б. А. Петровой: операция экстренная или срочная на высоте приступа значительнее опаснее плановой, после стихания острых явлений.
В настоящее время можно отметить заметные успехи: снизилась летальность при хирургическом лечении. Особенно много разногласий в вопросе о выборе времени вмешательства. Во многом ответ на этот вопрос определяется установкой, сформулированной Б. А. Петровой: операция экстренная или срочная на высоте приступа значительнее опаснее плановой, после стихания острых явлений.
Код протокола: H-S-038 "Острый холецистит"
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10: K81.0 Острый холецистит
Классификация
Вопрос о классификации острого холецистита, помимо теоретического значения, имеет большое практическое значение.
Классификация холециститов:
1. Острый холецистит:
- острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит;
- острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит;
- острый катаральный холецистит;
- флегмонозный холецистит;
- гангренозный холецистит.
2. Хронический холецистит:
- хронический бескаменный холецистит;
- хронический калькулезный холецистит.
Острый катаральный холецистит - воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит).
Эмпиема желчного пузыря - гнойное воспаление желчного пузыря.
Острый холецистит следует рассматривать как клиническую ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (в абсолютном большинстве калькулезным) холециститом возникает характерный приступ. Здесь целесообразно привести классификацию С. П. Фёдорова, послужившую основой для всех современных классификаций:
1. Острый первичный холецистит с исходами в:
- полное выздоровление;
- первичную водянку;
- вторичную воспалительную водянку.
- вторичную воспалительную водянку.
2. Хронический неосложненный рецидивирующий холецистит.
3. Осложненный рецидивирующий холецистит с подразделением на:
- гнойный холецистит, обозначаемый также совершенно неподходящим названием "острой эмпиемы пузыря";
- язвенный холецистит;
- гангренозный холецистит;
- острое или хроническое гнойное скопление в пузыре.
4. Склероз пузыря со сморщиванием, утолщением и обызвествлением стенок пузыря.
5. Актиномикоз пузыря.
6. Туберкулёз пузыря.
7. Воспаление желчных протоков:
- подострый холангит;
- острый холангит;
- гнойный холангит.
Диагностика
Диагностические критерии
Общие симптомы - острая (постоянная) боль в эпигастрии и в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и между лопатками, которая усиливается и длится от 30 минут до нескольких часов. Тошнота и рвота, отрыжка, метеоризм, отвращение к жирной пище, желтоватый оттенок кожи и белков глаз, субфебрильная температуры тела.
Общие симптомы - острая (постоянная) боль в эпигастрии и в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и между лопатками, которая усиливается и длится от 30 минут до нескольких часов. Тошнота и рвота, отрыжка, метеоризм, отвращение к жирной пище, желтоватый оттенок кожи и белков глаз, субфебрильная температуры тела.
Жалобы и анамнез
В анамнезе и в момент осмотра установить:
В анамнезе и в момент осмотра установить:
Жалобы на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области.
Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводиться в спину. По мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными; тошнота и однократная рвота; повышение температуры до 38-39 градусов.
Анамнез: печеночные колики, возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.
Физикальное обследование
Симптомы: при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.
При осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите).
При пальпации живота определяются следующие симптомы:
Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья.
Симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе.
Симптом Ортнера - боль при поколачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.
Болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).
Локальный симптом Щеткина-Блюмберга.
Локальный симптом Щеткина-Блюмберга.
Лабораторные исследования
Данные лабораторного исследования: лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз; у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ - в 13%. В моче присутствует уробилиноген, а при желтухе – билирубин.
Инструментальные исследования
Данные инструментального исследования:
Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.
УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.
ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.
Показания для консультации специалистов
При подозрении на инфекционный или токсический гепатит, персистирующий гепатит, необходима консультация инфекциониста, при гемолитической желтухе консультация гематолога и в онкологическом процессе необходима консультация онколога.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Биохимический анализ крови.
2. Определение билирубина.
3. Определение АСТ.
4. Определение АЛТ.
5. Определение тимоловой пробы.
6. Определение креатинина.
7. Определение мочевины.
8. Определение щелочной фосфатазы.
9. Определение общего белка и белковой фракции.
10. Определение холестерина крови.
11. Определение амилаза крови.
12. Определение сахара крови.
13. Протромбиновый индекс.
14. Микрореакция.
15. Кровь на ВИЧ.
16. Hbs Ag, Anti-HCV.
17. Гистологические исследования ткани.
18. Общий анализ крови.
19. Общий анализ мочи.
20. Определение времени свертываемости капиллярной крови.
21. Определение группы крови и резус-фактора.
22. УЗИ органов брюшной полости.
23. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
24. Электрокардиография.
25. Флюорография.
26. Эзофагогастродуоденоскопия.
27. Компьютерная томография органов брюшной полости.
28. Магниторезонансная томография органов брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:
- перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
- инфаркт миокарда;
- панкреатит;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- правосторонняя нижнедолевая пневмония;
- аппендицит;
- гепатит;
- инфекционные заболевания.
Осложнения
В некоторых случаях заболевание может переходить в хроническую форму, чаще это наблюдается при гнойном или флегмозном холецистите или при катаральном.
При неблагоприятном течении острый период болезни затягивается, возможно присоединение осложнений: перфорация желчного пузыря в брюшной полости с развитием перитонита или распространение инфекции на внутренние органы с образованием желчных свищей, восходящего холангита, абсцессов печени и др.
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения
Выполняют холецистэктомию.
Операции разделяют по срокам выполнения. Срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания, отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия).
Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом.
Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющейся на фоне консервативной терапии симптоматикой.
Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.
Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной не имеет существенного различия в отношении осложнений, но при ранней холецистэктомии уменьшается пребывание в больнице на 6-8 дней.
Немедикаментозное лечение: постельный режим, диетотерапия - диета №5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание (5-6 раз в день) без переедания, минеральные воды.
Медикаментозное лечение:
Консервативное - "холод, голод и покой".
Спазмолитики.
Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.
Варианты антибактериальной терапии:
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день, в течение 10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут., в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
Продолжительность приема препарата до 2-х недель.
3. Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г.
4. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.
5. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол оральный раствор 400 мг\сут., в течение 10 дней.
6. Противовоспалительные препараты по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.
7. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней.
Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):
1. Цизаприд 10 мг 3-4 раза в день или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса - не менее 2-х недель.
2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.
Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
3. Полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы, в течение 2-3 недель. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.
4. Антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.
5. Симптоматическая терапия (анальгетики, спазмолитики, антоцидные средства и др.), возможна коррекция терапии в зависимости клинического эффекта.
Профилактические мероприятия
Для профилактики образования новых камней рекомендуется ограничение энергетической ценности пищи, потребления холестеринсодержащих продуктов (жир, яйца), назначение растительной клетчатки, пшеничных отрубей, овощей.
Вторичная профилактика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предупреждение обострения и дальнейшее прогрессирование заболеваний желчевыводящей системы.
Вторичная профилактика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предупреждение обострения и дальнейшее прогрессирование заболеваний желчевыводящей системы.
Дальнейшее ведение
Соблюдение рационального режима питания, занятия физической культурой, предупреждение нарушений жирового обмена, устранение очагов инфекций.
Важное место отводится диспансерному наблюдению, включающей проведение противорецидивного лечения, а также санаторно-курортное лечение, психологическая реабилитация и рациональное трудоустройство.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.
3. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г
4. *Натрия хлорид 0,9% - 400 мл
5. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
6. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл
7. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
8. Поливидон 400 мл, фл.
9. *Аминокапроновая кислота 5% - 100 мл, фл.
10. *Метронидазол р-р 5 мг/мл 100 мл
11. *Декстран мол.масса около 35000-400 мл
12. *Дротаверин раствор для инъекций 40 мг/2 мл
13. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
14. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл.; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
15. *Рибофлавин 10 мг табл.
16. *Аскорбиновая кислота таблетка 50 мг, 100 мг, 500 мг; раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
17. *Токоферола ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор 50% в капсулах
18. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
Индикаторы эффективности лечения:
1. Устранение симптомных проявлений заболевания.
2. Сухая рана, отсутствие болей.
3. Заживление операционной раны первичным натяжением.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Госпитализация
Показания для госпитализации: (экстренное) острое воспаление желчного пузыря и наличие конкрементов в желчном пузыре, острые (частые) приступы.
Экстренными, принято называть операции, которые выполняют через 3 - 6 часов после поступления больного в стационар.
Срочными - операции, которые выполняют в течение 24 - 48 часов после поступления.
Отсроченные операции - производят через 3 - 7 суток после госпитализации.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Gallstones. NIH Publication No. 05–2897. November 2004; 2. American college of surgeons. Cholecystectomy. Surgical removal of the gallbladder; 3. Parmet S., Writer M.C., Lynm C. Acute Cholecystitis. JAMA, vol 289, No.1, January 1, 2003. 4. "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения органов пищеварения: www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=977 5. Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. – СПб.: «Элби-СПб», 2005. – 800с., илл.
Информация
Алиев Мухтар Алиевич – академик, почетный директор НЦХ им. А.Н Сызганова.
Баймаханов Болатбек Беимендиевич – д.м.н., профессор, директор НЦХ им. А.Н Сызганова.
Наржанов Бауыржан Анарбекович – к.м.н., зам. директора по клинической работе НЦХ им. А.Н Сызганова.
Самратов Тимур Уралович – к.м.н. зав. отделением НЦХ им. А.Н Сызганова.
Токсанбаев Данияр Сапарович – к.м.н., старший научный сотрудник НЦХ им. А.Н Сызганова.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.