Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии

некардиогенный отек легких, шоковое легкое

Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого (J80)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 48


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии»

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к ранней диагностике и интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов старше 18 лет (далее – пациенты) с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии в стационарных условиях:
синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – J80).

2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасці Вярхоўнага Савета Рэспублікі Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460) а также следующие термины и их определения:
искусственная вентиляция легких (далее – ИВЛ) – способы обеспечения газообмена между легкими и окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов);
кинетическая терапия – регулярное изменение положения тела пациента, а именно: поворачивание пациента на левый, правый бок, на живот, что обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшение вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине;
маневр открытия альвеол (рекрутмент) – временное повышение давления и (или) объема в дыхательных путях в целях открытия коллабированных альвеол с дальнейшим поддержанием их в раскрытом состоянии в течение всего дыхательного цикла с помощью положительного давления в конце выдоха (далее – ПДКВ);
нутритивная поддержка – комплекс мероприятий, направленный на обеспечение относительно устойчивого трофического гомеостаза у пациента с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, включающих в себя энтеральное и парентеральное питание или их комбинацию;
острая дыхательная недостаточность (далее – ОДН) – остро развившееся несоответствие уровня газообмена (внешнего дыхания) метаболическим потребностям организма пациента;
острый респираторный дистресс-синдром (далее – ОРДС) – острое, диффузное, воспалительное поражение легких, ведущее к повышению проницаемости сосудов легких, повышению массы легких и уменьшению аэрации легочной ткани;
отлучение от искусственной вентиляции легких – процесс постепенного отключения пациента от аппарата, осуществляющего искусственную вентиляцию легких и переход на полностью спонтанное дыхание;
пневмония – острое инфекционное заболевание легких, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией;
пневмония тяжелого течения – особая форма острого инфекционного заболевания легких, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и (или) признаками тяжелого сепсиса, септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует лечения в условиях отделений анестезиологии и реанимации (далее – ОАР), включая палаты интенсивной терапии, больничных организаций, осуществляющих реанимацию и интенсивную терапию;
продленная заместительная почечная терапия (далее – ПЗПТ) – метод экстракорпоральной детоксикации, направленный на удаление водорастворимых соединений, накапливающихся в организме при нарушении функции почек, при котором технические средства для элиминации токсинов подключаются на срок, превышающий стандартные режимы (свыше 6–8 часов);
прон-позиция – укладывание пациента, находящегося на ИВЛ, на живот, что обеспечивает перемещение легочного кровотока и улучшение вентиляции тех зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине;
респираторная поддержка – совокупность методов, позволяющих обеспечить полноценную ИВЛ, когда самостоятельное дыхание у пациента выключено, утрачено или резко нарушено;
экстракорпоральная мембранная оксигенация (далее – ЭКМО) – инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом (оксигенации) при развитии тяжелой острой дыхательной недостаточности.
Уровень оказания медицинской помощи (далее – уровень):
уровень 1 – районные организации здравоохранения с наличием отделения анестезиологии и реанимации на 4–6 коек;
уровень 2 – межрайонные организации здравоохранения, оснащенные компьютерным томографом (далее – КТ);
уровень 3 – организации здравоохранения городского подчинения;
уровень 4 – областные и республиканские организации здравоохранения.

Диагностика

4. Выделяют следующие критерии тяжелого течения пневмонии у пациента:
4.1. малые критерии тяжелого течения пневмонии (далее – малый критерий), к которым относятся:
частота дыхания (далее – ЧД) > 25/мин;
нарушение сознания;
SрO2 (Oxygen saturation) – насыщение артериальной крови кислородом (сатурация), измеренное неинвазивным методом (пульсоксиметрия) – менее 90 % (менее 95 % для пациентов с ожирением);
PаO2 (Partial arterial oxygen pressure) – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови – ниже 60 мм рт. ст. (по данным анализа кислотно-основного состояния (далее – КОС));
систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
двустороннее или многоочаговое поражение легких, наличие полости распада, плевральный выпот;
4.2. большие критерии тяжелого течения пневмонии (далее – большой критерий), к которым относятся:
необходимость в проведении ИВЛ;
быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – увеличение размеров инфильтрации более чем на 50 % на протяжении ближайших 2 суток;
септический шок, необходимость введения вазопрессорных и инотропных лекарственных средств на протяжении 4 часов и более;
острое почечное повреждение – острое состояние, которое характеризуется внезапным и продолжительным снижением скорости клубочковой фильтрации (далее – СКФ), сопровождающееся накоплением в организме продуктов метаболизма и жидкости (повышение концентрации креатинина в сыворотке на 26,5 мкмоль/л и более в течение 48 часов или повышение уровня креатинина в 1,5 раза и более по сравнению с исходным, или диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов).

5. При наличии у пациента не менее двух малых критериев или одного большого критерия, а также при SрO2 менее 90 % (менее 95 % для пациентов с ожирением) по данным пульсоксиметрии врачом-специалистом констатируется тяжелое течение пневмонии и в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь, осуществляется неотложная госпитализация (перевод) пациента в ОАР больничной организации.

6. К группе риска развития ОРДС при вирусно-бактериальной пневмонии относятся пациенты со следующими сопутствующими патологиями:
первичным или вторичным иммунодефицитом;
избыточной массой тела и ожирением I–III степени;
сахарным диабетом I, II типа;
гепатитом и циррозами различной этиологии.
Пациенты с сопутствующей патологией, указанной в части первой настоящего пункта при наличии двусторонней инфильтрации на рентгенограмме требуют медицинского наблюдения и лечения в ОАР в течение 1–3 суток независимо от того, выявлены у них два малых или один большой критерий тяжелого течения пневмонии.

7. Диагностическими критериями ОРДС являются:
временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) у пациента в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора;
визуализация органов грудной полости у пациента (рентгенография органов грудной клетки и (или) КТ органов грудной клетки): двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами;
механизм отека: дыхательную недостаточность у пациента нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью.

8. Диагностика ОРДС у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии:
выполняется исследование газов артериальной крови;
степень повреждения легких (наличие ОРДС) рассчитывается по респираторному индексу (respiratory index, далее – RI):
 
RI = PаO2/FiO2,
 
где PаO2 (partial arterial oxygen pressure) – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;
FiO2 (fraction of inspiratory oxygen) – концентрация кислорода во вдыхаемой воздушной смеси, выраженная в десятых долях.

9. Формы ОРДС определяются в зависимости от степени повреждения легких (RI) и уровня используемого ПДКВ (positive end-expiratory pressure, далее – PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, далее – CPAP):
легкая: RI > 200 мм рт. ст. и < 300 мм рт. ст. при PEEP/CPАP > 5 см вод. ст.;
умеренная: RI > 100 мм рт. ст. и < 200 мм рт. ст. при PEEP/CPАP > 5 см вод. ст.;
тяжелая: RI < 100 мм рт. ст. при PEEP/CPАP > 5 см вод. ст.

Лечение

10. Основные задачи респираторной поддержки пациентов с ОРДС: обеспечение адекватной оксигенации; поддержание оптимального транспорта газов кровью; предупреждение утомляемости дыхательных мышц.

11. Решение о начале респираторной поддержки принимается врачом анестезиологом-реаниматологом. Предпочтительно раннее начало респираторной поддержки.

12. Показания к применению ИВЛ:
12.1. клинические:
апноэ или брадипноэ (ЧД < 8/мин);
тахипноэ (ЧД > 35/мин), если это не связано с гипертермией (температура выше 38 °С) или выраженной не устраненной гиповолемией;
угнетение сознания, психомоторное возбуждение;
прогрессирующий цианоз;
избыточная работа дыхания, участие вспомогательных дыхательных мышц;
кома;
прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность;
12.2. лабораторные:
прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии со снижением РаО2 < 60 мм рт. ст. (< 65 мм рт. ст. при потоке кислорода более 6 л/мин);
SpO2 < 90 %;
РаСО2 > 55 мм рт. ст. (у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких при РаСО2 > 65 мм рт. ст.);
RI<200 мм рт. ст., несмотря на проведение оксигенотерапии.

13. Основной принцип проведения ИВЛ – концепция «безопасной» ИВЛ.
13.1. Расчет дыхательного объема проводится на идеальную массу тела (далее – ИМТ) пациента.
ИМТ рассчитывается по следующей формуле:
Мужчины: ИМТ = Р – 100 – (Р – 152) х 0,2
Женщины ИМТ = Р – 100 – (Р – 152) х 0,4
где Р – рост (см).
13.2. При ИВЛ необходимо поддержание следующих целевых параметров:
SpO2: 88 % – 95 %;
PaO2: 55–80 мм рт. ст.;
pH: 7,30–7,45;
Pplat (plateau airway pressure) – давление плато в дыхательных путях < 30 см вод. ст.

14. Трахеостомия.
14.1. Показания к трахеостомии:
обеспечение оптимальных условий для ИВЛ и респираторного ухода;
обеспечение проходимости дыхательных путей и защита от аспирации.
14.2. Противопоказания:
14.2.1. абсолютные:
местная инфекция;
неконтролируемая коагулопатия.
14.2.2. относительные:
анатомические трудности;
коагулопатия (международное нормализованное отношение (далее – МНО) > 2, тромбоциты < 50·10[9]/л);
близость к месту операции;
потенциальное ухудшение состояния;
тяжелые нарушения газообмена: FiO2 > 60 % и/или PEEP > 12 см вод. ст.
14.3. Сроки выполнения:
оценка необходимости выполнения трахеостомии производится с момента интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ;
трахеостомия показана, если предполагаемая длительность ИВЛ превышает 7 суток.
14.4. Письменное согласие на выполнение трахеостомии:
Предоставить информацию о сути процедуры, предполагаемых преимуществах, потенциальных опасностях, альтернативных методиках.
Письменное согласие на трахеостомию дает сам пациент; в отношении лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, трахеостомия выполняется с письменного согласия их опекунов; лиц, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, – с письменного согласия супруга (супруги) или других законных представителей.
При отсутствии лиц, указанных в части второй настоящего пункта, или невозможности в обоснованно короткий срок (исходя из состояния здоровья пациента) установить их местонахождение, решение о трахеостомии принимается врачебным консилиумом.
14.5. Техника выполнения:
предпочтение следует отдавать чрескожной пункционной методике;
обязателен фиброоптический контроль при проведении чрескожной пункционной трахеостомии.

15. Нутритивная поддержка:
15.1. Энергетическая потребность у пациента с ОРДС в среднем составляет 25–35 ккал/кг идеальной массы тела в острой фазе заболевания и 35–50 ккал/кг идеальной массы тела – в фазе стабильного гиперметаболизма.
15.2. Выбор метода введения фармаконутриентов (парентеральное, энтеральное или смешанное питание) у пациентов с ОРДС осуществляется в зависимости от степени сохранности функции желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ):
15.2.1. При сохраненной функции ЖКТ осуществляется энтеральное питание. Предпочтение – энтеральным смесям, содержащим Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты.
15.2.2. При сохраняющейся белково-энергетической недостаточности на фоне выраженного катаболизма осуществляется перевод пациента на смешанное питание (частичное парентеральное питание и энтеральное питание).
15.2.3. Если функции ЖКТ нарушены – полное парентеральное питание.
15.2.4. Если функции ЖКТ нарушены частично – осуществляется частичное парентеральное питание с энтеральным питанием.

16. ЭКМО является заместительной терапией, позволяющей протезировать функцию газообмена на продолжительный период, необходимый для устранения причин ОРДС/поражения легких. ЭКМО показана при неэффективности поддержания функции газообмена путем ИВЛ.
16.1. Оценка риска летальности при ОДН:
PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст. при FiO2 > 0.9 (50 % риск летальности);
PaO2/FiO2 < 100 мм рт. ст. при FiO2 > 0.9 (80 % риск летальности).
16.2. Показания:
16.2.1. Рассмотреть возможность подключения ЭКМО:
при риске летальности >50 %;
гиперкапния при механической вентиляции (pH < 7.2), несмотря на высокое Pplat > 30 см вод. ст.
16.2.2. Подключить ЭКМО:
при риске летальности >80 %, несмотря на оптимальную терапию в течение 6 и более часов;
PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст. при FiO2 > 0.9 на фоне тяжелых состояний, обусловленных баротравмой – интерстициальная эмфизема легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоперитонеум, подкожная эмфизема;
PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст. при FiO2 > 0.9 при необходимость назначения двух вазоактивных препаратов .
16.3. При эпидемии гриппа H1N1 ранний перевод на ЭКМО.
16.4.1. Противопоказания:
16.4.2. Нет абсолютных противопоказаний, каждый пациент рассматривается индивидуально с оценкой риска и пользы.
16.4.3. Относительные противопоказания:
механическая вентиляция с высокими параметрами вентиляции (FiO2 > 0,9, Pplat > 30 см вод. ст.) в течение 7 и более дней;
выраженная лекарственная иммуносупрессия (абсолютное число нейтрофилов < 0,5·10[9]/л);
внутричерепные кровоизлияния;
некурабельное повреждение ЦНС или терминальные стадии рака;
возраст пациента (нет ограничения, но с увеличением возраста увеличивается риск неблагоприятного исхода).
16.5. Сосудистый доступ осуществляется врачами-специалистами бригады ЭКМО.
16.5.1. Выбор доступа:
вено-венозный доступ (далее – ВВ ЭКМО) – бедренная или внутренняя яремная вены с 2 канюлями или высокопоточный двухпросветный катетер во внутреннюю яремную вену – при удовлетворительной или незначительно сниженной функции сердца;
вено-артериальный доступ (далее – ВА ЭКМО) – бедренная или внутренняя яремная вены и бедренная артерия – при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности;
вено-артерио-венозный доступ (далее – ВАВ ЭКМО) – бедренная и внутренняя яремная вены и бедренная артерия – при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и необходимости улучшения оксигенации верхней части тела. При купировании сердечно-сосудистой недостаточности – переход на ВВ ЭКМО.
16.5.2. Метод кануляции у пациентов: чрескожный под ультразвуковой навигацией и (или) флюороскопией.

17. Дегидратационная терапия в отсутствии у пациента критериев шока с целью поддержания нулевого или небольшого (до 10 мл/кг/сутки) отрицательного баланса жидкости:
17.1. Терапия диуретиками:
фуросемид 20–40 мг каждые 6–8 часов или путем титрования до 600 мг/сут;
спиронолактон 25–200 мг/сут в 1–2 приема.
17.2. Заместительная почечная терапия:
При темпе диуреза, недостаточном для поддержания нулевого или небольшого (до 10 мл/кг/сутки) отрицательного баланса жидкости, несмотря на проведение терапии диуретиками, рекомендовано проведение ПЗПТ в режимах продленной вено-венозной гемодиафильтрации, или продленного вено-венозного гемодиализа со скоростью замещения 25–35 мл/кг·час и ультрафильтрацией достаточной для достижения нулевого, или небольшого (до 10 мл/кг/сутки) отрицательного баланса жидкости.
При проведении заместительной почечной терапии рекомендована гемодинамическая поддержка норадреналином 0,05 мкг/кг·мин с последующей коррекцией дозы.

18. Правожелудочковая недостаточность:
18.1. Критерии (эхокардиография):
увеличение размеров правого желудочка;
дискинезия межжелудочковой перегородки;
давление в легочной артерии более 35 мм рт. ст.
18.2. Лечение:
18.2.1. Оптимизация ИВЛ:
снижение ДО на 1 мл/кг ИМТ;
снижение Pplat < 28 см вод. ст.;
контроль за собственным PEEP пациента (далее – autoPEEP);
ограничьте гиперкапнию (pHарт.  не менее 7,3).
18.2.2. Добутамин 5 мкг/кг·мин с последующей коррекцией дозы.
18.2.3. При резистентности к проводимой терапии принять решение о раннем подключение ЭКМО.

19. Перевод пациентов на самостоятельное дыхание. Критерии начала отучения пациента от респиратора:
отсутствие лихорадки;
стабильная гемодинамика;
отсутствие неконтролируемых сердечных аритмий;
достаточный уровень сознания (пациент выполняет команды);
частота дыханий спонтанных (далее – ЧДспонт) > 12/мин;
PEEP < 7 см вод. ст.;
FiO2 < 40 %;
SaO2 > 92 %;
нет выраженных нарушений КОС;
при санации трахеобронхиального дерева – скудное отделяемое.

20. Оказание медицинской помощи пациентам с ОРДС в стационарных условиях осуществляется в соответствии с приложениями 1, 2 к настоящему Клиническому протоколу.


Приложение 2
к Клиническому протоколу
«Ранняя диагностика и интенсивная
терапия острого респираторного
дистресс-синдрома у пациентов
с тяжелыми пневмониями
вирусно-бактериальной этиологии»


Таблица 1
 

Режимы антибактериальной терапии, используемые при лечении вирусно-бактериальных пневмоний, осложненных развитием острого респираторного дистресс-синдрома (далее – ОРДС)

Клиническая ситуация Лекарственные средства
Пневмония, развившаяся до 5 суток от момента госпитализации, средней тяжести Амоксициллин/клавулановая кислота или цефтриаксон, или цефотаксим при недостаточной эффективности (через 36–48 часов) в комбинации с макролидами (кларитромицин, азитромицин),
или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Пневмония, развившаяся до 5 суток от момента госпитализации, тяжелое течение Карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем)
или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Пневмония, развившаяся спустя 5 суток и более от момента госпитализации, в том числе, у пациентов на искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ) Цефтазидим или цефепим или пиперациллин/тазобактам или цефоперазон/сульбактам или карбапенемы с антисинегнойной активностью (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем) в комбинации с респираторными фторхинолонами (левофлоксацин).
При наличии высокой частоты встречаемости инфекций, вызванных метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) – вместо респираторных фторхинолонов или макролидов – линезолид или гликопептиды (тейкопланин, ванкомицин)


Примечание.
Небулайзерное введение антибактериальных лекарственных средств во время проведении ИВЛ при положительной микробиологической культуре мокроты: гентамицин 80 мг 3 раза в день, амикацин 400 мг 2–3 раза в день, колистин 500 ЕД 3–4 раза в день, ванкомицин 125 мг 3 раза в день.
Для первичной профилактики инвазивного кандидоза назначение противогрибковых лекарственных средств требуется только иммунокомпромитированным пациентам.
 

Таблица 2
 

Шкала оксигенации

FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20–24

Примечания:
1. Допустимы отклонения в обе стороны в диапазоне 0.1 для FiO2 и 2 см вод. ст. для PEEP.
2. Исключения из шкалы оксигенации:
– короткие периоды (до 5 минут) снижения SpO2 < 88 % или увеличения SpO2 > 95 % не требуют коррекции PEEP;
– FiO2 1.0 может применяться на короткие интервалы времени (до 10 минут) при транзиторной десатурации или для предотвращения десатурации во время лечения (санация трахеи, подключение небулайзера и другое).
 

Таблица 3
 

Ричмондская шкала ажитации и седации
RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

+4 Агрессивен Настроен враждебно или агрессивно, представляет непосредственную опасность для медицинского персонала
+3 Выраженное возбуждение Тянет или удаляет трубки, катетеры и другое, или агрессивен по отношению к персоналу
+2 Возбуждение Частые бессмысленные движения или десинхронизация пациента с аппаратом ИВЛ
+1 Беспокойство Взволнован, но движения не носят агрессивный или энергичный характер
0 Спокойствие  
–1 Сонливость Сонлив, но поддерживает длительное (> 10 секунд) бодрствование, зрительный контакт – в ответ на голос
–2 Легкая седация Кратковременное (<10 секунд) пробуждение со зрительным контактом
–3 Умеренная седация Движение или открытие глаз в ответ на голос, но зрительный контакт отсутствует
–4 Глубокая седация На голос не отвечает; однако на физической стимуляции реагирует двигательной активностью или открыванием глаз
–5 Отсутствие пробуждения Реакция на голосовую или физическую стимуляцию отсутствует

Примечания:
1. Проведение оценки глубины седации пациентов каждые 6–8 часов.
2. Минимально возможный уровень седации, необходимый для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ:
RI< 100 мм рт. ст. – миоплегия и седация (RASS – 4 балла);
RI 100–150 мм рт. ст. – седация и миоплегия при проведении маневра рекрутмента альвеол (RASS – 4 балла);
RI 150–200 мм рт. ст. – углубление седации и миоплегия при проведении маневра рекрутмента альвеол, прекращение седации для проверки готовности к отлучению каждые 12–24 часа, начало протокола отлучения от ИВЛ (RASS – 2–3 балла);
RI> 200 мм рт. ст. – седация или прекращение седации, реализация протокола отлучения от ИВЛ (RASS – 1–2 балла).
3. При проведении седации пациентов на ИВЛ рекомендованы:
RI < 100 – комбинация лекарственных средств «атракурий, мидазолам, фентанил» или «атракурий, пропофол, фентанил»;
RI < 200 – комбинация средств «мидазолам, фентанил» или «пропофол, фентанил» или «пропофол, морфин»;
RI > 200 – пропофол или мидазолам или морфин.
4. Проведение продленной седации предпочтительно над болюсным введением препаратов.
 

Таблица 4
 

Дозы седативных лекарственных средств

Условия введения Атракурий Фентанил Мидазолам Пропофол Морфин
Болюс 1 мг/кг
в течение
3 минут		 1 мкг/кг
в течение
3 минут		 болюсы
0,02–0,08 мкг/кг каждые 5–15 минут до достижения требуемого уровня седации		 начальная инфузия
0,3 мг/кг·час, повышение скорости на 0,3–0,6 мг/кг·час до достижения требуемого уровня седации		 Болюсы
2–4 мг каждые 5 минут до достижения требуемого уровня седации
Поддержание инфузия
1 мг/кг·час		 инфузия
1–3 мкг/кг·час		 инфузия
0,04–0,2 мкг/кг·час		 инфузия
0,3–3 мг/кг·час		 инфузия
0–2 мг/час
Снижение дозы на 20–30 % у пациентов
с ХПН		 у пожилых пациентов у пожилых пациентов, пациентов с ХОБЛ, или при комбинации с опиоидами у пожилых пациентов  
Мониторинг нейромышечной проводимости при наличии соответствующего оборудования        

Лечение (стационар)

Приложение 1
к Клиническому протоколу
«Ранняя диагностика и интенсивная
терапия острого респираторного
дистресс-синдрома у пациентов
с тяжелыми пневмониями
вирусно-бактериальной этиологии» 

 

№
п/п		 Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10). Уровень оказания медицинской помощи (далее – уровень) Оказание медицинской помощи в стационарных условиях Примечания
Диагностика Мониторинг Лечение
1 2 3 4 5 6
1 Острый респираторный дистресс-синдром (далее – ОРДС).
Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (J80).
Районные организации здравоохранения с наличием отделения анестезиологии и реанимации на 4–6 коек (далее – уровень 1)		 Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога.
Пульсоксиметрия. Рентгенография органов грудной клетки.
Исследование кислотно-основного состояния (далее – КОС) и газов артериальной крови.
Расчет респираторного индекса (respiratory index, далее – RI).
Измерение артериального давления (далее – АД) на периферических артериях, электрокардиография (далее – ЭКГ) в стандартных отведениях, насыщение артериальной крови кислородом (сатурация, Oxygen saturation – далее – SpO2).
Термометрия общая.
Определение группы крови по системам АВ0 и резус.
Общий анализ крови с подсчетом формулы крови, тромбоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита.
Общий анализ мочи с определением относительной плотности, кислотности, наличия белка, глюкозы, микроскопия осадка.
Биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, мочевины,
креатинина, общего белка, аспартатаминотрансферазы (далее – АсТ), аланинаминотрансферазы (далее – АлТ), электролитов (калий, кальций, натрий, хлор), глюкозы, С-реактивного белка (далее – СРБ).
Исследование показателей гемостаза с определением активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени (далее – АЧТВ), протромбинового времени (далее – ПВ), международного нормализованного отношения (далее – МНО), уровня фибриногена.
Микробиологические исследования крови, мокроты.
По показаниям консультация врача-пульмонолога		 Респираторный:
пиковое давление в дыхательных путях (peak airway pressure, далее – Ppeak), давление плато (plateau airway pressure, далее – Pplat), среднее давление в дыхательных путях (pressure mean, далее – Pmean), положительное давление в конце выдоха (positive end-expiratory pressure, далее – PEEP); дыхательный объем выдоха
(expiratory tidal volume, далее – VTE), минутная вентиляция (minute ventilation, далее – VE), объем утечки из контура, минутная вентиляция при самостоятельном дыхании (далее – VESPONT); частота дыханий (далее – ЧД), частота спонтанных (самостоятельных) дыханий (далее – ЧДспонт), соотношение времени вдоха (time of inspiration, далее – Ti) и выдоха (time of expiration, далее – Te) (далее – Ti :Te или I : E); концентрация кислорода на вдохе (fraction of inspiratory oxygen, далее – FiO2).
Нереспираторный:
неинвазивное АД, ЭКГ, SpO2  – непрерывное суточное мониторирование, температура тела; центральное венозное давление
(далее – ЦВД).
Лабораторный: общий анализ крови, подсчет лейкоцитарной формулы,
биохимическое исследование крови, СРБ, коагулограмма.
Исследование КОС и газового состава артериальной крови по показаниям, но не реже 2 раз в сутки.
Микробиологические исследования крови, мокроты.
Инструментальный: рентгенография органов грудной клетки.
Мониторинг седации по Ричмондской шкале ажитации и седации (Richmond Agitation Sedation Scale, далее – RASS) – каждые 6–8 часов. Шкала RASS приведена в таблице 3 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу		 Противовирусные лекарственные средства назначаются в первые 48–72 часа от начала заболевания, при тяжелом течении гриппа с развитием ОРДС – в любом сроке от момента заболевания.
Озельтамивир* – 75 мг 2 раза в сутки, Занамивир (в блистере для ингаляции, 1 ингаляция – 5 мг занамивира)** – 2 ингаляции 2 раза в сутки. Длительность курса – 5 суток (при тяжелом течении, сохранении выделения вируса гриппа в секрете верхних дыхательных путей возможно до 10 дней).
Антибактериальные лекарственные средства назначаются в зависимости от тяжести, сроков заболевания и применяются в сочетании с противовирусными лекарственными средствами. Режимы антибактериальной терапии приведены в таблице 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Режимы искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ): вентиляция с контролем по давлению: вентиляция с управляемым давлением (Pressure control ventilation, далее – P-CMV); синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением (Pressure synchronized intermittent mandatory ventilation, далее – P-SIMV).
Целевые показатели: начальный дыхательный объем (далее – ДО) 6 мл/кг идеальной массы тела (далее – ИМТ); давление плато в дыхательных путях (plateau airway pressure – Pplat) < 30 см вод. ст.; ЧД < 35/мин;
Ti : Te: 1:1–1:3;
рH арт = 7,3–7,45;
SpO2 88–95 %;
парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Partial arterial oxygen pressure – PaO2) 55–80 мм рт. ст.
При Pplat > 30 см вод. ст., уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E.
При 25 см вод. ст. < Pplat < 30 см вод. ст. поддерживать текущие параметры вентиляции.
При Pplat < 25 см вод. ст., и ДО < 6 мл/кг ИМТ увеличить ДО на 1 мл/кг ИМТ до 6 мл/кг. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E.
Для подбора оптимального PEEP используется шкала оксигенации, представленная в таблице 2 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.		 Решение о переводе пациента в отделение анестезиологии и реанимации (далее – ОАР) организаций здравоохранения третьего и четвертого уровней принимается врачом-анестезиологом-реаниматологом соответствующей организации здравоохранения в зависимости от тяжести состояния пациента.
Показания для перевода в организации здравоохранения третьего и четвертого уровней:
Респираторные:
тяжелая паренхиматозная дыхательная недостаточность с RI менее 150 мм рт. ст. при FiO2 более 0,6;
невозможность проведения «протективной» ИВЛ, рекрутмента.
Нереспираторные:
необходимость в проведении заместительной почечной терапии (далее – ЗПТ); норэпинефрин более 0,2 мкг/кг·мин;
необходимость комбинации двух и более катехоламинов;
предполагаемая или доказанная недостаточность правого желудочка.
Транспортировка в организации здравоохранения
третьего и четвертого уровней осуществляется силами и средствами местной санавиации.
Организации здравоохранения третьего и четвертого уровней занимаются согласованием ведения пациента в случае необходимости его перевода на экстракорпоральную мембранную оксигенацию (далее – ЭКМО) с уполномоченным представителем центра ЭКМО.
Показанием для перевода в центр ЭКМО является необходимость подключения ЭКМО.
Наличие показаний, противопоказаний, техническую возможность подключения ЭКМО определяет бригада врачей-специалистов ЭКМО (далее – бригада ЭКМО)
Проведение кинетической терапии (регулярные повороты пациента на правый, левый бок).
Использование прон-позиции.
Условия для использования прон-позиции:
нормоволемия;
стабильная гемодинамика (норэпинефрин < 0,2 мкг/кг·мин, лактат < 2 ммоль/л),
отсутствие сердечной недостаточности.
Методика выполнения:
поворот пациента в положение «на животе» на 6–8 часов 1–2 раза в сутки.
При уровне PEEP > 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем.
При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров.
Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ.
Дозы седативных лекарственных средств приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии:
предпочтителен энтеральный путь введения жидкости;
подсчет баланса жидкости каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI< 200 мм рт. ст. – по мере необходимости, но не реже, чем каждые 6 часов		 Бригада ЭКМО обеспечивает установку канюль, подключение, наблюдение в раннем периоде ЭКМО, а также готовность и сроки транспортировки в центр ЭКМО.
Транспортировка в центр ЭКМО осуществляется силами и средствами бригады ЭКМО
2 ОРДС.
Межрайонные организации здравоохранения, оснащенные визуализационной медицинской техникой: эхокардиографом (далее – уровень 2)		 Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога.
Пульсоксиметрия. Рентгенография органов грудной клетки.
По показаниям – фибробронхоскопия, ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) легких.
Исследование газов артериальной крови. Расчет RI. Измерение АД на периферических артериях, ЭКГ в стандартных отведениях, сатурация крови – непрерывное
суточное мониторирование.
При нестабильной гемодинамике – инвазивное АД.
Термометрия общая.
Определение группы крови по системам АВ0 и резус.
Общий анализ крови с подсчетом формулы крови, тромбоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита.
Общий анализ мочи с определением относительной плотности, кислотности, наличия белка, глюкозы, микроскопия осадка.
Биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, АсТ, АлТ, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор), глюкозы, СРБ.
Исследование показателей гемостаза с
определением АЧТВ, ПВ, МНО, уровня фибриногена. Исследование КОС и газового состава артериальной крови по мере необходимости, но не реже 2 раз в сутки.
Микробиологические исследования крови, мокроты.
По показаниям консультация врача-пульмонолога		 Респираторный:
Ppeak, Pplat, Pmean, PEEP, VTE, VE, объем утечки из контура, минутный объем самостоятельного дыхания; ЧД, ЧДспонт, Ti : Te, FiO2.
Нереспираторный:
неинвазивное АД, SpO2, ЭКГ, температура тела;
инвазивное АД, ЦВД.
Лабораторный: общий анализ крови, подсчет лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови, коагулограмма,
СРБ.
Исследование КОС и газового состава артериальной крови по мере необходимости, но не реже 2 раз в сутки.
Микробиологические исследования крови, мокроты.
Инструментальный: рентгенография органов грудной клетки, фибробронхоскопия, УЗИ легких.
Мониторинг седации осуществляется по шкале RASS – каждые 6–8 часов. Шкала RASS приведена в таблице 3 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу		 Противовирусные лекарственные средства назначаются в первые 48–72 часа после начала заболевания, при тяжелом течении гриппа с развитием ОРДС – в любом сроке от момента заболевания.
Озельтамивир* – 75 мг 2 раза в сутки, Занамивир (в блистере для ингаляции, 1 ингаляция – 5 мг занамивира)** – 2 ингаляции 2 раза в сутки.
Длительность курса – 5 суток (при тяжелом течении, сохранении выделения вируса гриппа в секрете верхних дыхательных путей возможно до 10 дней).
Антибактериальные лекарственные средства назначаются в зависимости от
тяжести, сроков заболевания и применяются в сочетании с противовирусными лекарственными средствами. Режимы антибактериальной терапии приведены в таблице 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Режимы вентиляции: вентиляция с контролем по давлению: P-CMV; P-SIMV.
Целевые показатели: начальный ДО 6 мл/кг ИМТ; Pplat < 30 см вод. ст.; ЧД < 35/мин;
Ti : Te: 1:1–1:3;
рH арт = 7,3–7,45;
SpO2 88–95 %; PaO2 55–80 мм рт. ст.
При Pplat > 30 см вод. ст. уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E.
При 25 см вод. ст. < Pplat < 30 см вод. ст. поддерживать текущие параметры вентиляции. При Pplat<25 см вод. ст. и ДО < 6 мл/кг ИМТ увеличить ДО на 1 мл/кг ИМТ до 6 мл/кг. Для
поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E.
Для подбора оптимального PEEP используется шкала оксигенации, представленная в таблице 2 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Маневр рекрутмента альвеол.
Условия для проведения маневра рекрутмента альвеол:
вентиляция с контролем по давлению; нормоволемия; стабильная гемодинамика (норэпинефрин менее 0,2 мкг/кг·мин, лактат менее 2 ммоль/л); седация, миоплегия; отсутствие сердечной недостаточности.
Проведение кинетической терапии (регулярные повороты пациента на правый, левый бок).
Использование прон-позиции.
Условия для использования прон-позиции: нормоволемия;
стабильная гемодинамика (норэпинефрин < 0,2 мкг/кг·мин, лактат < 2 ммоль/л), отсутствие сердечной недостаточности.
Методика выполнения:
поворот пациента в положение «на животе» на 6–8 часов 1–2 раза в сутки.
При уровне PEEP > 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем.
При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров.
Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ.
Дозы седативных лекарственных средств приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу. Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии:
предпочтителен энтеральный путь введения жидкости;
подсчет баланса жидкости каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI< 200 мм рт. ст. – по мере необходимости, но не реже, чем каждые 6 часов		 Вопрос о переводе пациента в ОАР организаций здравоохранения третьего и четвертого уровней решается врачом-анестезиологом-реаниматологом соответствующей организации здравоохранения в зависимости от тяжести состояния пациента.
Показания для перевода в организации здравоохранения
третьего и четвертого уровней:
Респираторные:
тяжелая паренхиматозная дыхательная недостаточность с RI менее 150 мм рт. ст. при FiO2 более 0,6;
невозможность проведения «протективной» ИВЛ, рекрутмента.
Нереспираторные:
необходимость в проведении ЗПТ; норэпинефрин более 0,2 мкг/кг·мин;
необходимость комбинации двух и более катехоламинов;
предполагаемая или доказанная недостаточность правого желудочка.
Транспортировка в организации здравоохранения третьего и четвертого уровней осуществляется силами и средствами местной санавиации.
Организации здравоохранения третьего и четвертого уровней занимаются согласованием ведения пациента в случае необходимости его перевода на ЭКМО с уполномоченным представителем центра ЭКМО.
Показанием для перевода в центр ЭКМО является необходимость подключения ЭКМО.
Наличие показаний, противопоказаний, техническую возможность подключения ЭКМО определяет бригада ЭКМО.
Бригада ЭКМО обеспечивает установку канюль, подключение, наблюдение в раннем периоде ЭКМО, а также готовность и сроки транспортировки в центр ЭКМО. Транспортировка в центр ЭКМО осуществляется силами и средствами бригады ЭКМО
3 ОРДС.
Организации здравоохранения городского подчинения (далее – уровень 3), оснащенные визуализационной медицинской техникой: компьютерным томографом (далее – КТ), эхокардиографом, волюмометрическим монитором гемодинамики (Pulse Contour Cardiac Output (далее – PiCCO))		 Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога.
Пульсоксиметрия. Рентгенография органов грудной клетки.
По показаниям – фибробронхоскопия; УЗИ легких; компьютерная томография органов грудной клетки (далее – КТ ОГК);
Эхокардиография.
Исследование газов артериальной крови. Расчет RI.
Измерение АД на периферических артериях, ЭКГ в стандартных отведениях, сатурация крови – непрерывное суточное мониторирование.
При нестабильной гемодинамике – инвазивное АД.
Термометрия общая.
Определение группы крови по системам АВ0 и резус.
Общий анализ крови с подсчетом формулы крови, тромбоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита.
Общий анализ мочи с определением относительной плотности, кислотности, наличия белка, глюкозы, микроскопия осадка.
Биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, АсТ, АлТ, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор), глюкозы, СРБ, прокальцитонина.
Исследование показателей гемостаза с определением АЧТВ, ПВ, МНО, уровня фибриногена. При нарушениях в системе гемостаза – тромбоэластография.
Исследование КОС и газового состава артериальной крови по
мере необходимости, но не реже 2 раз в сутки.
Микробиологические исследования крови, мокроты, иммунно-ферментный анализ (далее – ИФА) для диагностики пневмотропных инфекций или полимеразная цепная реакция (далее – ПЦР) для верификации вируса гриппа.
По показаниям консультация врача-пульмонолога		 Респираторный:
Ppeak, Pplat, Pmean, PEEP, VTE, VE, объем утечки из контура, минутный объем самостоятельного дыхания; ЧД, ЧДспонт, Ti : Te, FiO2, сопротивление дыхательных путей (resistance, далее – Raw (R)), податливость легких (compliance, далее – C), собственное положительное давление в конце выдоха (aytopositive end-expiratory pressure, далее – aytoPEEP);
индекс быстрого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing, далее – RSB), пиковое инспираторное давление (peak inspiratory pressure, далее – PIP);
концентрация СО2 в конце выдоха;
дополнительное давление в дыхательных путях.
Нереспираторный:
неинвазивное АД, SpO2, ЭКГ, температура тела;
инвазивное АД, ЦВД.
Дополнительно (при наличии PiCCO) параметры инвазивного мониторинга центральной гемодинамики: индекс сердечного выброса (Cardiac Index, далее – CI), индекс непрерывного сердечного выброса (Pulse Contour Cardiac Index, далее – PCCI), индекс глобального конечного диастолического объема (Global End-Diastolic Volume Index, далее – GEDVI), индекс внесосудистой воды легких (Exstravascular Lung Water Index, далее – EVLWI), индекс проницаемости легочных сосудов (Pulmonary Vascular Permeability Index далее – PVPI), индекс системного сосудистого
сопротивления (Systemic Vascular Resistance Index, далее – SVRI), вариабельность систолического объема (Stroke Volume Variation, далее – SVV).
Лабораторный: общий анализ крови, подсчет лейкоцитарной формулы, биохимическое исследование крови, коагулограмма, СРБ, прокальцитонин.
Исследование КОС и газового состава артериальной крови по мере необходимости, но не реже 2 раз в сутки.
Микробиологические исследования крови, мокроты, ИФА для диагностики пневмотропных инфекций.
Инструментальный: рентгенография органов грудной клетки; фибробронхоскопия; УЗИ легких; КТ ОГК; ЭКГ.
Мониторинг седации по шкале RASS – каждые 6–8 часов. Шкала RASS приведена в таблице 3 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Дополнительно (при наличии оборудования) мониторинг нейромышечного блока – четырехразрядная стимуляция (Train of Four, далее – ТОF) при использовании мышечных релаксантов		 Противовирусные лекарственные средства назначаются в первые 48–72 часа после начала заболевания, при тяжелом течении гриппа с развитием ОРДС – в любом сроке от момента заболевания.
Озельтамивир* – 75 мг 2 раза в сутки, Занамивир (в блистере для ингаляции, 1 ингаляция – 5 мг занамивира)** – 2 ингаляции 2 раза в сутки. Длительность курса – 5 суток (при тяжелом течении, сохранении выделения вируса гриппа в секрете верхних дыхательных путей возможно до 10 дней). Антибактериальные лекарственные средства назначаются в зависимости от тяжести, сроков заболевания и применяются в сочетании с противовирусными лекарственными средствами. Режимы антибактериальной терапии приведены в таблице 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Режимы вентиляции: вентиляция с контролем по давлению: P-CMV; P-SIMV.
Вентиляция с поддержкой давлением и гарантированным ДО (Volum assured pressure support – VAPS) или любой из доступных интеллектуальных режимов вентиляции.
Целевые показатели: начальный ДО 6 мл/кг ИМТ; Pplat < 30 см вод. ст.; ЧД < 35/мин;
Ti : Te: 1:1–1:3;
рH арт = 7,3–7,45;
SpO2 88–95 %; PaO2 55–80 мм рт. ст.
При Pplat > 30 см вод. ст. уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E.
При 25 см вод. ст. < Pplat < 30 см вод. ст. поддерживать текущие параметры вентиляции.
При Pplat<25 см вод. ст. и ДО < 6 мл/кг ИМТ увеличить ДО на 1 мл/кг ИМТ до 6 мл/кг. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E.
Для подбора оптимального PEEP используется шкала оксигенации, представленная в таблице 2 приложения 2 к настоящему
Клиническому протоколу;
или специальная функция: низкопоточная петля давление-объем (low flow PV loop).
Проведение кинетической терапии (регулярные повороты пациента на правый, левый бок).
Использование прон-позиции.
Условия для использования прон-позиции:
нормоволемия;
стабильная гемодинамика (норадреналин < 0,2 мкг/кг·мин, лактат < 2 ммоль/л),
отсутствие сердечной недостаточности.
Методика выполнения:
поворот пациента в положение «на животе» на 6–8 часов 1–2 раза в сутки.
При уровне PEEP > 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем.
При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров.
Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ.
Дозы седативных препаратов приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии:
предпочтителен энтеральный путь введения жидкости;
подсчет баланса жидкости каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI< 200 мм рт. ст. – по мере необходимости, но не реже, чем каждые 6 часов		 Решение о переводе пациента в ОАР организаций здравоохранения третьего и четвертого уровней принимается врачом-анестезиологом-реаниматологом соответствующей организации здравоохранения в зависимости от тяжести состояния пациента.
Показания для перевода в организации здравоохранения третьего и четвертого уровней:
Респираторные:
тяжелая паренхиматозная дыхательная недостаточность с RI менее 150 мм рт. ст. при FiO2 более 0,6;
невозможность проведения «протективной» ИВЛ, рекрутмента.
Нереспираторные:
необходимость в проведении
ЗПТ; норэпинефрин более 0,2 мкг/кг·мин;
необходимость комбинации двух и более катехоламинов;
предполагаемая или доказанная недостаточность правого желудочка.
Транспортировка в организации здравоохранения четвертого уровня осуществляется силами и средствами местной санавиации.
Организации здравоохранения четвертого уровня занимаются согласованием ведения пациента в случае необходимости его перевода на ЭКМО с уполномоченным представителем центра ЭКМО.
Показанием для перевода в центр ЭКМО является необходимость подключения ЭКМО.
Наличие показаний, противопоказаний, техническую возможность подключения ЭКМО определяет бригада ЭКМО.
Бригада ЭКМО обеспечивает установку канюль, подключение, наблюдение в раннем периоде ЭКМО, а также готовность и сроки транспортировки в центр ЭКМО.
Транспортировка в центр ЭКМО осуществляется силами и средствами бригады ЭКМО
4 ОРДС.
Областные и республиканские организации здравоохранения (далее – уровень 4), оснащенные визуализационной медицинской техникой: КТ, эхокардиографом, PiCCO		 Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога.
Пульсоксиметрия. Рентгенография органов грудной клетки.
По показаниям – фибробронхоскопия; УЗИ легких; КТ ОГК;
эхокардиография. Исследование газов артериальной крови. Расчет RI.
Измерение АД на периферических артериях, ЭКГ в стандартных отведениях, сатурация крови – непрерывное суточное мониторирование.
При нестабильной гемодинамике – инвазивное АД.
Термометрия общая.
Определение группы крови по системам АВ0 и резус.
Общий анализ крови с подсчетом формулы крови, тромбоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита.
Общий анализ мочи с определением относительной плотности, кислотности, наличия белка, глюкозы, микроскопия осадка.
Биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, альбумин, АсТ,
АлТ, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор), глюкозы, СРБ, прокальцитонина.
Исследование показателей гемостаза с определением АЧТВ, ПВ, МНО, уровня фибриногена.
При нарушениях в системе гемостаза – тромбоэластография.
Исследование КОС и газового состава артериальной крови по мере необходимости, но не реже 2 раз в сутки.
Микробиологические исследования крови, мокроты, ИФА для диагностики пневмотропных инфекций или ПЦР для верификации вируса гриппа.
По показаниям консультация врача-пульмонолога		 Респираторный:
Ppeak, Pplat, Pmean, PEEP, VTE, VE, объем утечки из контура, минутный объем самостоятельного дыхания; ЧД, ЧДспонт, Ti : Te, FiO2, Raw (R), C, статическая податливость легких (static compliance, далее – Cst), динамическая податливость легких
(dynamic compliance, далее – Cdyn), aytoPEEP, RSB, PIP, концентрация СО2 в конце выдоха;
дополнительное давление в дыхательных путях.
Нереспираторный:
неинвазивное АД, пульсоксиметрия, электрокардиография, температура тела;
инвазивное АД, ЦВД.
Дополнительно (при наличии PiCCO) параметры инвазивного мониторинга центральной гемодинамики: CI, PCCI, GEDI, ELWI, PVPI, SVRI, SVV.
Лабораторный: общий анализ крови, подсчет лейкоцитарной формулы, биохимическое исследование крови, коагулограмма, СРБ, прокальцитонин или пресепсин; цистатин С;
N-концевой пропептид натрийуретического гормона (В-типа) (N-terminal pro b-type natri uretic peptide, далее – NT-pro-BNP);концентрации ванкомицина, аминогликозидов;
Исследование КОС и газового состава артериальной крови по мере необходимости, но не реже 2 раз в сутки.
Микробиологические исследования крови, мокроты, ИФА для диагностики пневмотропных инфекций, ПЦР для верификации вируса гриппа.
Инструментальный: рентгенография органов грудной клетки; фибробронхоскопия; УЗИ легких; КТ ОГК; ЭКГ;
транспищеводная эхокардиография;
при наличии оборудования
катетеризация сердца (Сван-Ганц).
Мониторинг седации по шкале RASS – каждые 6–8 часов. Шкала RASS приведена в таблице 3 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Дополнительно (при наличии оборудования) мониторинг нейромышечного блока – ТОF при использовании мышечных релаксантов		 Противовирусные лекарственные средства назначаются в первые 48–72 часа после начала заболевания, при тяжелом течении гриппа с развитием ОРДС – в любом сроке от момента заболевания. Озельтамивир* – 75 мг 2 раза в сутки, Занамивир (в блистере для ингаляции, 1 ингаляция – 5 мг занамивира)** – 2 ингаляции 2 раза в сутки. Длительность курса – 5 суток (при тяжелом течении, сохранении выделения вируса гриппа в секрете верхних дыхательных путей возможно до 10 дней).
Антибактериальные лекарственные средства назначаются в зависимости от тяжести, сроков заболевания и применяются в сочетании с противовирусными лекарственными средствами. Режимы антибактериальной терапии приведены в таблице 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Режимы вентиляции: вентиляция с контролем по давлению: P-CMV; P-SIMV.
Вентиляция с поддержкой давлением и гарантированным ДО (Volume assured pressure support – VAPS) или любой из доступных интеллектуальных режимов вентиляции.
Целевые показатели: начальный ДО 6 мл/кг ИМТ; Pplat < 30 см вод. ст.; ЧД < 35/мин;
Ti : Te: 1:1–1:3;
рH арт = 7,3–7,45;
SpO2 88–95 %; PaO2 55–80 мм рт. ст.
При Pplat > 30 см вод. ст., уменьшают ДО на 1 мл/кг ИМТ каждые 2–3 часа, поддерживая pH более 7,2. Минимальный ДО – 4 мл/кг ИМТ. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E.
При 25 см вод. ст. < Pplat < 30 см вод. ст. поддерживать текущие параметры вентиляции.
При Pplat<25 см вод. ст., и ДО < 6 мл/кг ИМТ увеличить ДО на 1 мл/кг ИМТ до 6 мл/кг. Для поддержания VE постоянной регулировать ЧД и соотношение I:E.
Для подбора оптимального PEEP используется шкала оксигенации, представленная в таблице 2 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу;
или специальная функция: низкопоточная петля давление-объем (low flow PV loop).
Проведение кинетической терапии (регулярные повороты пациента на правый, левый бок).
Использование прон-позиции.
Условия для использования прон-позиции:
нормоволемия;
стабильная гемодинамика (норадреналин < 0,2 мкг/кг·мин, лактат < 2 ммоль/л),
отсутствие сердечной недостаточности.
Методика выполнения:
поворот пациента в положение «на животе» на 6–8 часов 1–2 раза в сутки.
При уровне PEEP > 10 см вод. ст. использование закрытых аспирационных систем.
При проведении ИВЛ обязательно использование увлажнителя, антибактериальных фильтров.
Обеспечение минимально возможного уровня седации, необходимого для синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Дозы седативных препаратов приведены в таблице 4 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Инфузионная терапия для поддержания нормоволемии:
предпочтителен энтеральный путь введения жидкости;
подсчет баланса жидкости
каждые 8–12 часов интенсивной терапии. При нестабильном состоянии пациента, необходимости инфузионной терапии шока, RI< 200 – по мере
необходимости, но не реже, чем каждые 6 часов.
При проведении заместительной почечной терапии необходимо контролировать ELWI, поддерживая его значения ниже уровня 8 мл/кг		 Организации здравоохранения четвертого уровня занимаются согласованием ведения пациента в случае необходимости его перевода на ЭКМО с уполномоченным представителем центра ЭКМО.
Показанием для перевода в центр ЭКМО является необходимость подключения ЭКМО.
Наличие показаний, противопоказаний, техническую возможность подключения ЭКМО определяет бригада ЭКМО.
Бригада ЭКМО обеспечивает установку канюль, подключение, наблюдение в раннем периоде ЭКМО, а также готовность и сроки транспортировки в центр ЭКМО.
Транспортировка в центр ЭКМО осуществляется силами и средствами бригады ЭКМО

______________________________
* Дозу озельтамивира снижают у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.
** С осторожностью применяют занамивир у лиц с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (вследствие увеличения риска развития бронхоспазма), у беременных женщин в III триместре (сложности с использованием лекарственного средства в связи с ограничением экскурсии диафрагмы). Запрещено использовать занамивир через небулайзер.

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
  2. www.minzdrav.gov.by

Информация

ПОСТАНОВЛЕНИЕ  МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 июня 2017 г. № 48
Об утверждении клинического протокола «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии»
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1. пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии».
2. Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.
 

Министр В.А.Малашко

Прикреплённые файлы

1. ( Респираторный_дистресс-синдром_у_пациентов_с_пневмонией.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх