Опухоли головного мозга и других отделов центральной нервной системы
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Злокачественное новообразование мозговых оболочек неуточненных (C70.9)
Общая информация
Краткое описание
Клинический протокол "Опухоли головного мозга и других отделов центральной нервной системы"
К опухолям центральной нервной системы (ЦНС) относят доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся из клеточных элементов нервной системы и других тканей (оболочек мозга, сосудов, соединительной ткани), находящихся в полости черепа и внутри позвоночного канала (А. Г. Земская и соавт., 1985).
Опухоли ЦНС составляют от 1,8 % до 2,3 %. Заболеваемость опухолями головного мозга в 7-8 раз выше, нежели заболеваемость спинного мозга. (Б. М. Никифоров и соавт., 2003). Из всех опухолей головного мозга глиомы составляют 40-67%, а менингиомы 27%. Имеется 2 возрастных пика: в младенчестве – 4%000, и в возрастной группе 60-69 лет – 27%000. Опухоли спинного мозга составляют 0,9-2,5%000, при этом наиболее часто встречающимися опухолями являются шванномы и менингиомы. (Chapman&HallMedicalWHO, 2000).
По данным Казахского канцеррегистра (показатели онкологической службы Республики Казахстан. Алматы за 2009), заболеваемость опухолями ЦНС в 2009 г. составила 600 или 3,8 %000. Основными причинами развития опухолей ЦНС следует считать доказанным влияние двух факторов: дизэмбриогенетического и мутагенного.
Протокол "Опухоли головного мозга и других частей нервной системы"
Коды по МКБ-10: С 70-С 71; С 72.9; Д 32-Д 33.9; Д 35.2
Сокращения, используемые в протоколе:
ЦНС - центральная нервная система.
КТ - компьютерно томографическое исследование.
МРТ - магнитно-резонансная томография.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
СОД - суммарная -очаговая доза.
РОД - разовая очаговая доза.
Гр - грей.
Дата разработки протокола: 10.10.2011
Категория пациентов: больные с опухолями головного мозга и других частей нервной системы – лечение у лучевых терапевтов онкологического стационара или Казахского НИИ онкологии и радиологии.
Пользователи протокола: лучевые терапевты онкологического стационара и Казахского НИИ онкологии и радиологии.
Указание на отсутствие конфликта интересов - отсутствуют.
Классификация
Клиническая классификация
Современная классификация опухолей центральной нервной системы (ВОЗ 2007 года) основана на гистологическом варианте опухоли и степени злокачественности.
Основные гистологические варианты опухолей ЦНС
| Тип опухоли |
МКБ/О
Степень злокачественности (G)
|
|
Нейроэпителиальные опухоли |
|
| 1.1. Астроцитарные опухоли | |
| Пилоцитарная астроцитома |
9421/1
G=I
|
| Пиломиксоидная астроцитома |
9425/3
G=II
|
| Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома |
9384/3
G=I
|
| Плеоморфная ксантоастроцитома |
9424/3
G=I
|
| Диффузная астроцитома: |
9420/3
G=II
|
| - фибриллярная |
9420/3
G=II
|
| - протоплазматическая |
9410/3
G=II
|
| - тучноклеточная |
9411/3
G=II
|
| Анапластическая астроцитома |
9401/3
G=III
|
| Глиобластома |
9440/3
G=IV
|
| Гигантоклеточная глиобластома |
9441/3
G=IV
|
| Глиосаркома |
9442/3
G=IV
|
| Глиоматоз мозга |
9381/3
G=III
|
| 1.2. Олигодендроглиальные опухоли | |
| Олигодендроглиома |
9450/3
G=II
|
| Анапластическая олигодендроглиома |
9451/3
G=III
|
| 1.3. Олигоастроцитарные опухоли | |
| Олигоастроцитома |
9382/3
G=II
|
| Анапластическая олигоастроцитома |
9382/3
G=III
|
| 1.4. Эпендимарные опухоли | |
| Миксопапиллярная эпендимома |
9394/1
G=I
|
| Субэпендимома |
9381/1
G=I
|
| Эпендимома: |
9391/3
G=II
|
| - клеточная |
9391/3
G=II
|
|
- папиллярная
|
9391/3
G=II
|
|
- светлоклеточная
|
9391/3
G=II
|
|
- таницитарная
|
9391/3
G=II
|
|
Анапластическая эпендимома
|
9392/3
G=III
|
| 1.5. Опухоли хориоидного сплетения | |
|
Папиллома хориоидного сплетения
|
9390/0
G=I
|
| Атипическая папиллома хориоидного сплетения |
9390/1
G=II
|
|
Карцинома хориоидного сплетения
|
9390/3
G=III
|
| 1.6. Другие нейроэпителиальные опухоли | |
|
Астробластома
|
9430/3
Неясна
|
|
Хордоидная глиома третьего желудочка
|
9444/1
G=II
|
|
Ангиоцентрическая глиома
|
9431/1
G=I
|
| 1.7. Нейрональные и смешанные | |
| Нейронально глиальные опухоли | |
|
Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитт&Дюкло)
|
9493/0
G=I
|
|
Инфантильная десмопластическая астроцитома/ганглиоглиома
|
9421/1
G=I
|
|
Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль
|
9413/3
G=I
|
|
Ганглиоцитома
|
9492/0
G=I
|
|
Ганглиоглиома
|
9505/1
G=I
|
|
Анапластическая ганглиоглиома
|
9505/3
G=III
|
|
Центральная нейроцитома
|
9506/1
G=II
|
|
Экстравентрикулярная нейроцитома
|
9506/1
G=II
|
|
Мозжечковая липонейроцитома
|
9506/1
G=II
|
|
Папиллярная глионейрональная опухоль
|
9509/1
G=I
|
|
Розеткообразующая глионейрональная опухоль четвертого желудочка
|
9509/1
G=I
|
|
Спинальная параганглиома (терминальной нити конского хвоста)
|
8660/1
G=I
|
| 1.9. Опухоли шишковидной железы | |
|
Пинеоцитома
|
9361/1
G=I
|
|
Опухоль эпифиза промежуточной степени злокачественности
|
9362/3
G=II-III
|
|
Пинеобластома
|
9362/3
G=IV
|
|
Папиллярная опухоль шишковидной железы
|
9395/3
G=II-III
|
|
Опухоль паренхимы шишковидной железы, промежуточной
степени злокачественности
|
9362/1
G=III
|
| 1.11. Эмбриональные опухоли | |
|
Медуллобластома
|
9470/3
G=IV
|
|
Десмопластическая/нодулярная медуллобластома
|
9471/3
G=IV
|
|
Медуллобластома с выраженной нодулярностью
|
9471/3
G=IV
|
|
Анапластическая медуллобластома
|
9474/3
G=IV
|
|
Крупноклеточная медуллобластома
|
9474/3
G=IV
|
|
Меланотическая медуллобластома
|
9472/3
G=IV
|
|
Примитивная нейроэктодермальная опухоль ЦНС (PNET)
|
9473/3
G=IV
|
|
Нейробластома ЦНС
|
9473/3
G=IV
|
|
Ганглионейробластома ЦНС
|
9490/3
G=IV
|
|
Медуллоэпителиома
|
9501/3
G=IV
|
|
Эпендимобластома
|
9392/3
G=IV
|
|
Атипическая тератоидная/рабдоидная опухоль
|
9508/3
G=IV
|
|
Опухоли черепно-мозговых и параспинальных нервов |
|
|
2.1. Шваннома (неврилеммома, невринома):
|
9560/0
G=I
|
|
- клеточная
|
9560/0
G=I
|
|
- плексиформная
|
9560/0
G=I
|
|
- меланотическая
|
9560/0
G=I
|
|
2.2. Нейрофиброма:
|
9540/0
G=I
|
|
- плексиформная
|
9550/0
G=I
|
|
2.3. Периневрома:
|
9571/0
G=I
|
|
- интраневральная периневрома
|
9571/0
G=I
|
|
- злокачественная периневрома
|
9571/0
G=I
|
|
2.4. Злокачественная опухоль периферического нерва (ЗОПН):
|
9540/3
G=III-IV
|
|
- эпителиоидная
|
9540/3
G=III-IV
|
|
- с мезенхимальной дифференцировкой
|
9540/3
G=III-IV
|
|
- меланотическая
|
9540/3
G=III-IV
|
|
- с железистой дифференцировкой
|
9540/3
G=III-IV
|
| Опухоли оболочек | |
| 3.1. Опухоли из менинготелиальных клеток | |
|
Типическая менингиома:
|
9530/0
G=I
|
|
- менинготелиоматозная
|
9531/0
G=I
|
|
- фиброзная
|
9532/0
G=I
|
|
- переходная
|
9537/0
G=I
|
|
- псаммоматозная
|
9533/0
G=I
|
|
- ангиоматозная
|
9534/0
G=I
|
|
- микрокистозная
|
9530/0
G=I
|
|
- секреторная
|
9530/0
G=I
|
|
- с обилием лимфоцитов
|
9530/0
G=I
|
|
- метапластическая
|
9530/0
G=I
|
|
Атипическая менингиома
|
9539/1
G=II
|
|
Хордоидная менингиома
|
9538/1
G=II
|
|
Светлоклеточная менингиома
|
9538/1
G=II
|
|
Анапластическая менингиома
|
9530/3
G=III
|
|
Рабдоидная менингиома
|
9538/3
G=III
|
|
Папиллярная
|
9538/3
G=III
|
| 3.2. Mезенхимальные опухоли оболочек (неменинготелиоматозные) | |
|
Липома
|
8850/0
G=I
|
|
Ангиолипома
|
8861/0
G=I
|
|
Гибернома
|
8880/0
G=I
|
|
Липосаркома
|
8850/3
G=III
|
|
Солитарная фиброзная опухоль
|
8815/0
G=I
|
|
Фибросаркома
|
8810/3
G=III
|
|
Злокачественная фиброзная гистиоцитома
|
8830/3
G=III
|
|
Лейомиома
|
8890/0
G=I
|
|
Лейомиосаркома
|
8890/3
G=III
|
|
Рабдомиома
|
8990/0
G=I
|
|
Рабдомиосаркома
|
8900/3
G=III
|
|
Хондрома
|
9220/0
G=I
|
|
Хондросаркома
|
9220/3
G=III
|
|
Остеома
|
9180/0
G=I
|
|
Остеосаркома
|
9180/3
G=III
|
|
Остеохондрома
|
0921/1
G=I
|
|
Гемангиома
|
9120/0
G=I
|
|
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
|
9133/1
G=II
|
|
Гемангиоперицитома
|
9150/1
G=II
|
|
Анапластическая гемангиоперицитома
|
9150/3
G=III
|
|
Ангиосаркома
|
9120/3
G=III
|
|
Саркома Капоши
|
9140/3
G=III
|
|
Саркома Юинга
|
9364/3
G=IV
|
| 3.3. Первичные меланотические поражения | |
|
Диффузный меланоцитоз
|
8728/0 |
|
Меланоцитома
|
8727/1 |
|
Злокачественная меланома
|
8720/3 |
|
Менингеальный меланоматоз
|
8728/3 |
| 3.4. Другие опухоли, относящиеся к оболочкам | |
|
Гемангиобластома
|
9661/1 |
| 3.5. Лимфомы и опухоли кроветворной системы | |
|
Злокачественная лимфома
|
9590/3 |
|
Плазмоцитома
|
9731/3 |
|
Гранулоцитарная саркома
|
9930/3 |
| 3.6. Герминогенные опухоли | |
|
Герминома
|
9064/3 |
|
Эмбриональная карцинома
|
9070/3 |
|
Опухоль желточного мешка
|
9071/3 |
|
Хорионкарцинома
|
9100/3 |
|
Тератома:
|
9080/1 |
|
- зрелая
|
9080/0 |
| - незрелая | 9080/3 |
|
Тератома со злокачественной трансформацией
|
9084/3 |
|
Смешанная герминогенная опухоль
|
9085/3 |
| 3.7. Опухоли турецкого седла | |
|
Краниофарингиома:
|
9350/1 |
|
- адамантинозная
|
9351/1
G=I
|
|
- папиллярная
|
9352/1
G=I
|
|
Зернистоклеточная опухоль
|
9582/0
G=I
|
|
Питуицитома
|
9432/1
G=I
|
|
Веретеноклеточная онкоцитома аденогипофиза
|
8291/0
G=I
|
| 3.8. Метастатические опухоли наследственные | |
|
Опухолевые синдромы с вовлечением нервной системы
|
|
| Нейрофиброматоз первого типа | |
| Нейрофиброматоз второго типа | |
| Синдром Гиппель-Линдау | |
| Туберозный склероз | |
| Синдром Ли-Фраумени | |
| Синдром Ковдена | |
| Синдром Тюрко | |
| Синдром Горлина |
WHO Classiffication of Tumors of the Central Nervous System (2007) / Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W.Cavenee. – Geneva: WHO Press, 2007.
Система классификации опухолей
Современная классификация опухолей ЦНС использует двойную систему градации степени злокачественности. Первая кодирует по системе МКБ/О, где степень злокачественности обозначена цифрами через дробь:
- /0 – доброкачественная опухоль;
- /1 – опухоль промежуточной степени злокачественности;
- /2 – карцинома “in situ”;
- /3 – злокачественная опухоль.
Вторая градация степени злокачественности для новообразований ЦНС была предложена американским нейропатогистологом J.W.Kernogen и включает 4 степени злокачественности, обозначаемых римскими цифрами (I степень наиболее доброкачественная, a II, III и IV свидетельствуют о возрастании степени злокачественности).
Степень злокачественности по данной шкале определяется ретроспективным анализом прогностически значимых факторов множества опухолей аналогичного строения, а не морфологической оценки отдельно взятой опухоли. Таким образом, она является важной с прогностической точки зрения.
I степень (низкой степени) – опухоль растет медленно, имеет клетки, которые очень похожи на нормальные клетки, и редко распространяется на близлежащие ткани.
II степень – опухоль растет медленно, но может распространиться на близлежащие ткани и может рецидивировать. Некоторые опухоли могут стать более высокого класса.
III степень – опухоль растет быстро, это может привести к распространению в близлежащие ткани, опухолевые клетки значительно отличаюся от нормальных клеток.
IV степень – опухоль растет и распространяется очень быстро, клетки не похожи на нормальные клетки.
Диагностика
Диагностические критерии
Клиника: клиническая картина складывается из общемозговых и локальных знаков.
Общемозговые симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления: головная боль, рвота, застойные диски зрительных нервов и др. В зависимости от гистологической структуры опухоли и ее локализации быстрота развития общемозговых и очаговых симптомов широко варьирует. Чаще всего клиническая картина формируется на протяжении многих месяцев, а иногда и лет. Очаговые симптомы зависят от локализации опухоли IА [2,3,4,5].
Жалобы и анамнез
Головная боль. Головная боль при повышении внутричерепного давления становится интенсивной, диффузной, постоянной, приступообразно усиливается и сопровождается тошнотой и рвотой. Из супратенториальных опухолей ранними головными болями сопровождаются лобные и височные опухоли.
Рвота. Рвота при опухолях головного мозга характеризуется особенностями, типичными вообще для так называемой "мозговой рвоты". В большинстве случаев рвота наступает при сильном приступе головной боли.
Головокружение. По характеру субъективного восприятия головокружение может быть зрительным и осязательным. В первом случае оно воспринимается больным, как зрительное вращение или перемещение окружающей обстановки. Во втором случае головокружение воспринимается как тактильное, или проприоцептивное ощущение вращения или движения предметов, с которыми больной соприкасается, и может сохраниться при закрытых глазах.
К осязательному головокружению следует отнести и латеропульсию, т.е. ощущение влечения в сторону. При субтенториальных опухолях - оно обычно наступает после развития других симптомов повышения внутричерепного давления. Ощущается в виде взлета на воздух, вращения окружающей обстановки или самого больного. При супратенториальных - предметы "танцуют", "синдром гибели мира".
Расстройство дыхания. Поздний симптом, возникающий в терминальных стадиях.
Судорожные припадки. В большинстве случаев протекают по общему типу. Как первый признак болезни, развиваются еще задолго до развития гипертензионного синдрома. Наблюдаются чаще всего при медленнорастущих доброкачественных опухолях.
Общие синдромы:
1. Гипертензионный синдром, связанный с повышением внутричерепного давления.
2. Гидроцефально-гипертензионный синдром – у детей.
3. Очаговые неврологические симптомы.
4. Окклюзионная гидроцефалия.
5. Дислокационный синдром.
Гипертензионный синдром. Повышение внутричерепного давления в результате увеличения объема мозга и нарушения гемо- и ликвородинамики. Головная боль, рвота, головокружение, психические расстройства, эпилептические припадки, застойные диски зрительных нервов.
Гидроцефально-гипертензионный синдром. Он встречается у детей и характеризуется повышением внутричерепного давления и увеличением объема мозгового черепа.
Очаговые неврологические симптомы. Эпилептические припадки различного характера, своеобразные нарушения ВНД, нарушение координации движений в виде фронтальной атаксии (расстройства стояния и ходьбы), изолированное нарушение иннервации лицевой мускулатуры по центральному типу, нарушение обоняния, нарушения функции зрительных нервов.
Окклюзионная гидроцефалия. Закрытая форма гидроцефалии встречается при окклюзии отверстий Монро, сильвиева водопровода, 4-го желудочка, отверстия Мажанди или Люшка. Причинами является полная или частичная окклюзия ликворопроводящих путей, нарушение резорбции ликвора, а при опухолях боковых желудочков – гиперпродукция спинномозговой жидкости.
Дислокационный синдром. Обусловлен сдавлением мозга опухолью, кровоизлиянием или другим очаговым процессом, что приводит к появлению вторичных симптомов поражения мозга на отдалении патологического очага. С повышением внутричерепного давления мозговое вещество выдавливается в различные щели, образованные плотными отростками твердой мозговой оболочки (большой серповидный отросток, мозжечковый намет), перегораживающий полость черепа на разные этажи и отделяющий части мозга друг от друга, а также в большое затылочное отверстие.
При опухолях гипофиза - нейроэндокринные нарушения, битемпоральная гемианопсия, увеличение турецкого седла.
При опухолях позвоночного канала - парезы, параличи верхних и нижних конечностей, парестезии, гиперестезии, нарушения функций внутренних органов, боли по ходу позвоночного столба или в месте локализации опухоли, патологические неврологические симптомы.
Физикальное исследование
Внешний осмотр больного, определение наличия очаговой неврологической симптоматики, определение ориентации во времени и в пространстве.
Определение общего состояния больного согласно шкале Карновского
Инструментальные исследования
Показания к консультации специалистов
Консультация офтальмолога: больным с опухолями головного мозга и других частей нервной системы, имеющих жалобы на ухудшение зрения, двоение в глазах, головокружения, гипертензионный синдром.
Консультация кардиолога, эндокринолога: больным с опухолями головного мозга и других частей нервной системы, имеющих сопутствующую патологию такую как - артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов тела, эндокринная патология.
Определение общего состояния больного согласно шкале Карновского
| Описание физического состояния | Активность (%) |
| Нормальное, без жалоб, отсутствие признаков заболевания | 100 % |
| Способен к нормальной деятельности, некоторые симптомы или признаки заболевания | 90 % |
| Нормальная деятельность с усилием, некоторые симптомы или признаки заболевания | 80 % |
| Сам заботится о себе, не способен к нормальной деятельности или активной работе | 70 % |
| Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей | 60 % |
| Нуждается в значительной помощи и частом медицинском обслуживании | 50 % |
| Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской | 40 % |
| Тяжелая инвалидность, госпитализация показана, хотя смерть не предстоит | 30 % |
| Госпитализация необходима, серьезно больной, нуждается в активном поддерживающем лечении | 20% |
| Умирающий, быстрое прогрессирование патологических процессов | 10 % |
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ крови на RW и сахар крови, определение группы крови и резус фактора.
2. ЭКГ.
3. Эхоэнцефалография.
4. Электроэнцефалография.
5. Анализ спинномозговой жидкости, цитологическое исследование.
6. Гормональный профиль при доброкачественных заболеваниях гипофиза.
7. Цитологическое и (или) гистологическое исследование.
Инструментальные исследования
Рентгенологические методы:
1. Рентгенография костей черепа, позвоночного столба.
2. КТ головного и (или) спинного мозга с контрастированием или без контрастирования.
3. МРТ головного и (или) спинного мозга с контрастированием или без контрастирования.
4. ПЭТ по показаниям.
5. Ангиография (особенно при сосудистых поражениях).
6. Миелография.
Показания к консультации специалистов
Консультация нейрохирурга и/или невропатолога - больным с опухолями головного мозга и других частей нервной системы, имеющих общие синдромы:
1. Гипертензионный синдром, связанный с повышением внутричерепного давления.
2. Гидроцефально-гипертензионный синдром – у детей.
3. Очаговые неврологические симптомы.
4. Окклюзионная гидроцефалия.
5. Дислокационный синдром.
Консультация офтальмолога: больным с опухолями головного мозга и других частей нервной системы, имеющих жалобы на ухудшение зрения, двоение в глазах, головокружения, гипертензионный синдром.
Консультация кардиолога, эндокринолога: больным с опухолями головного мозга и других частей нервной системы, имеющих сопутствующую патологию такую как - артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов тела, эндокринная патология.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
При выявлении какого-либо сопутствующего заболевания после консультации дополнительных специалистов (офтальмолога, невропатолога, кардиолога, эндокринолога), показаны такие возможные дополнительные исследования: УЗИ внутренних органов, лимфоузлов, мягких тканей; доплерографическое исследование сосудов; рентгенография или рентгеноскопия внутренних органов; КТ или МРТ внутренних органов.
Дифференциальный диагноз
| Неонкологические заболевания | Онкологические заболевания |
| Инсульт | Опухоли, растущие из костей черепа |
| Абсцесс | Лимфомы |
| Мальформация | Метастазы в головной мозг при других онкологических заболеваниях |
Лечение
Цель лечения: достижение полной, частичной регрессии опухолевого процесса или его стабилизация, ликвидация тяжелой сопутствующей симптоматики.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение IА [2,3,4,5]
Стационарный режим, физический и эмоциональный покой, ограничение чтения печатных и художественных изданий, просмотра телепередач. Питание: диета №7 - бессолевая. При удовлетворительном состоянии больного "общий стол №15".
Медикаментозное лечение IА [2,3,4,5]
1. Дексаметазон, от 4-х до 30-ти мг в сутки, в зависимости от тяжести общего состояния, внутривенно, в начале специального лечения или в течение всего госпитализационного периода. Также применяется при возникновении эпизодов судорожных припадков.
2. Маннитол 400 мл, внутривенно, применяется для дегидратации. Максимальное назначение 1 раз в 3-4 дня, в течение всего госпитализационного периода совместно с калийсодержащими препаратами (аспаркам по 1-й таблетке 2-3 раза в день, панангин по 1-й таблетке 2-3 раза в день).
3. Фуросемид - "петлевой диуретик" (лазикс 20-40 мг) применяется после введения маннитола, для предотвращения "синдрома рикошета". Также применяется самостоятельно при возникновении эпизодов судорожных припадков, повышении артериального давления.
4. Диакарб - диуретик, ингибитор карбоангидразы. Применяется для дегидратации в дозе по 1-й таблетке 1 раз в день, утром, совместно с калийсодержащими препаратами (аспаркам по 1-й таблетке 2-3 раза в день, панангин по 1-й таблетке 2-3 раза в день).
5. Брюзепам раствор 2,0 мл - производное бензодиазепина, применяемый при возникновении эпизодов судорожных припадков или для их профилактики при высокой судорожной готовности.
6. Карбамазепин - противосудорожный препарат смешанного нейромедиаторного действия. Применяется по 100-200 мг 2 раза в день, пожизненно.
7. Витамины группы В - витамины В1 (тиамина бромид), В6 (пиридоксин), В12 (цианкобаламин) необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы.
Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП
Другие виды лечения
Лучевая терапия: дистанционная лучевая терапия при опухолях головного и спинного мозга, применяется в послеоперационном периоде, в самостоятельном режиме, с радикальной, паллиативной или симптоматической целью. Также возможно проведение одновременной химио- и лучевой терапии (см ниже).
При рецидивах и продолженном росте опухоли после ранее проведенного комбинированного или комплексного лечения где использовался лучевой компонент, возможно повторное облучение с обязательным учетом факторов ВДФ, КРЭ, линейно-квадратичной модели.
Параллельно проводится симптоматическая дегидратационная терапия: маннитол, фуросемид, дексаметазон, преднизолон, диакарб, аспаркам.
Показаниями к назначению дистанционной лучевой терапии служит наличие морфологически установленной злокачественной опухоли, а также установление диагноза на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, и, прежде всего данных КТ, МРТ, ПЭТ исследования.
Кроме того, лучевое лечение проводится при доброкачественных опухолях головного и спинного мозга: аденомах гипофиза, опухолей из остатков гипофизарного хода, герминогенных опухолях, опухолях мозговых оболочек, опухолях паренхимы шишковидной железы, опухолях врастающих в полость черепа и позвоночный канал.
Методика лучевой терапии
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения, непрерывным или расщепленным курсом.
Аппараты: дистанционная лучевая терапия проводится в конвенциальном статическом или ротационном режиме на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях электронов. Необходимо изготовление индивидуальных фиксирующих термопластических масок для больных с опухолями головного мозга.
При наличии современных линейных ускорителей с мультилифтным (многолепестковым) коллиматором, рентгеновских симуляторов с компьютерно-томографической приставкой и компьютерного томографа, современных планирующих дозиметрических систем, возможно проведение новых технологических методик облучения: объемного (конформного) облучения в 3-D режиме, интенсивно-модулированной лучевой терапии, стереотаксической радиохирургии при опухолях головного мозга, лучевой терапии управляемой по изображению.
Режимы фракционирования дозы во времени:
1. Классический режим фракционирования: РОД 1,8-2,0-2,5 Гр, 5 фракций в неделю. Расщепленный или непрерывный курс. До СОД 30,0-40,0-50,0-60,0-65,0-70,0 Гр в конвенциальном режиме, и СОД 65,0-75,0 Гр в конформном или интенсивно-модулированном режиме.
2. Режим мультифракционирования: РОД 1,0-1,25 Гр 2 раза в день, через 4-5 и 19-20 часов до СОД 40,0-50,0-60,0 Гр в конвенциальном режиме.
3. Режим среднего фракционирования: РОД 3,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД - 51,0-54,0 Гр в конвенциальном режиме.
4. "Спинальное облучение" в режиме классического фракционирования РОД 1,8-2,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД от 18,0 Гр до 24,0-36,0 Гр.
Таким образом, стандартным лечением после резекции или биопсии является фракционированная локальная радиотерапия (60 Гр, 2,0-2,5 Гр х 30; или эквивалентная им доза/фракционирование) IА [2,3,4,5].
Увеличение дозы более 60 Гр не влияло на эффект. У пожилых пациентов, а также у больных с плохим общим статусом предлагается обычно использовать короткие гипофракционированные режимы (например 40 Гр за 15 фракций) [II,B].
В рандомизированном исследовании III фазы лучевая терапия (29 х 1,8 Гр, 50 Гр) показала превосходство над лучшей симптоматической терапией у больных старше 70 лет.
Методика одновременной химио- и лучевой терапии
Назначается в основном при злокачественных глиомах головного мозга G3-G4. Методика лучевой терапии проводится по вышеуказанной схеме в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения, непрерывным или расщепленным курсом на фоне монохимиотерапии темодалом 80 мг/м2 внутрь, на весь курс лучевой терапии (в дни проведения сеансов лучевой терапии и выходные дни но более №42-45 раз).
Химиотерапия: назначается только при злокачественных опухолях головного мозга в адъювантном, неоадъювантном, самостоятельном режиме. Также возможно проведение одновременной химио- и лучевой терапии.
При злокачественных глиомах головного мозга:
1. Темодал 150-200 мг/м2, 5 дней, внутрь - монотерапия. Курс повторять через каждые 4 недели.
2. Темодал 150-200 мг/м2, 1-5-й дни, внутрь. Ломустин 100 мг/м2, 1-й день, внутрь. Курс повторять через каждые 4 недели.
3. Ломустин 100 мг/м2, 1-й день, внутрь. Тенипозид 50 мг/м2, с 1-го по 5-й день, в/в капельно. Курс повторять через каждые 5 недель.
4. Цисплатин 100 мг/м2, 1-й день, в/в капельно. Ломустин 100 мг/м2, 2-й день, внутрь. Курс повторять через каждые 5 недель.
5. Карбоплатин 4500 мг/м2, 1-й день, в/в капельно. Ломустин 100 мг/м2, 2-й день, внутрь. Курс повторять через каждые 4-5 недель.
6. Прокарбазин 100 мг/м2, 1-14-й дни, внутрь. Ломустин 100 мг/м2, 1-й, 14-й дни, внутрь. Винкристин 1,4 мг/м2, 1-й, 8-й дни, в/в капельно. Курс повторять через каждые 4-5 недель.
7. Винкристин 1,4 мг/м2, 1-й, 8-й дни, в/в капельно. Ломустин 40 мг внутрь, 2, 3, 4, 5, 6 дни. Курс повторять через каждые 4-5 недель.
8. Авастин 10 мг/кг, 1-й день. Ириотекан 125 мг/м2, 1-й день. Курс повторять каждые 2 недели.
9. Авастин 5 мг/кг, 1-й, 15-й день. Темодал 150 мг/м2, 1-5 дни. Курс повторять каждые 4 недели.
При медуллобластомах:
1. Цисплатин 100 мг/м2, 1-й день, в/в капельно. Винкристин 1,5 мг/м2, в/в капельно. Курс повторять через каждые 4-5 недель.
2. Карбоплатин 300 мг/м2, 1-й день, в/в капельно. Этопозид 140 мг/м2, 1-й, 2-й, 3-й дни, в/в капельно. Винкристин 1,4 мг/м2, 1-й, 8-й дни, в/в капельно. Курс повторять через каждые 4 недель, 4-6 циклов.
Таким образом, сопутствующая и адъювантная химиотерапия темозоломидом (темодалом) и ломустином при глиобластоме продемонстрировала значительное улучшение медианы и 2-летней выживаемости в большом рандомизированном исследовании IА [2,3,4,5].
В крупном рандомизированном исследовании адъювантная химиотерапия с включением препаратов - прокарбазин, ломустин и винкристин (PCV-режим) не улучшила выживаемость IА [2,3,4,5].
Тем не менее, основываясь на крупном мета-анализе [III,В], химиотерапия с включением препаратов нитрозомочевины может улучшать выживаемость у отдельных больных.
Авастин (бевацизумаб) - таргентный препарат, в инструкции по его применению включены показания в лечении злокачественных глиом III-IV (G3-G4) степени злокачественности - анапластических астроцитом и мультиформных глиобластом. В настоящее время проводятся широкомасшатабные клинические рандомизированные исследования по его применению в сочетании с иринотеканом или темозоломидом при злокачественных глиомах G3 и G4. Установлена предварительная высокая эффективность данных схем химио- и таргентной терапии [IIB].
Хирургический метод: выполняется в условиях нейрохирургического стационара.
В подавляющем большинстве случаев лечение опухолей ЦНС хирургическое. Достоверный диагноз опухоли сам по себе позволяет считать хирургическое вмешательство показанным. Факторами, ограничивающими возможности хирургического лечения, являются особенности локализации опухоли и характера ее инфильтративного роста в области таких жизненно важных отделов мозга, как ствол, гипоталамус, подкорковые узлы.
При этом, общим принципом в нейроонкологии является стремление к максимально полному удалению опухоли. Паллиативные операции являются вынужденной мерой и обычно направлены на снижение внутричерепного давления при невозможности удаления опухоли головного мозга или на уменьшение компрессии спинного мозга при аналогичной ситуации, обусловленной неудалимой интрамедуллярной опухолью.
1. Тотальное удаление опухоли.
2. Субтотальное удаление опухоли.
3. Резекция опухоли.
4. Трепанация черепа с взятием биопсии.
5. Вентрикулоцистерностомия (операция Торкильдсена).
6. Вентрикулоперитонеальный шунт.
Таким образом, операция является общепризнанным первичным лечебным подходом с целью уменьшения объема опухоли и получения материала для верификации. Резекция опухоли имеет прогностическое значение, и может дать положительные моменты при попытке максимальной циторедукции [II,C].
Профилактические мероприятия
Комплекс профилактических мер при злокачественных новообразованиях ЦНС совпадает с такими при других локализациях. В основном это поддержание экологии окружающей среды, улучшение условий труда на вредных производствах, повышение качества сельскохозяйственной продукции, улучшение качества питьевой воды и т.д.
Дальнейшее ведение:
1. Наблюдение онколога и нейрохирурга по месту жительства, осмотр 1 раз в квартал, первые 2 года, далее 1 раз в 6 месяцев, в течение двух лет, далее 1 раз в год с учетом полученных результатов МРТ или КТ снимков.
2. Наблюдение состоит из клинической оценки, особенно функций нервной системы, судорожного синдрома или его эквивалентов, а также использования кортикостероидов. Пациентам следует сокращать прием стероидов как можно раньше. Часто у пациентов с неоперабельными или рецидивными опухолями наблюдаются явления венозного тромбоза.
3. Лабораторные показатели не определяются, за исключением пациентов получающих химиотерапию (клинический анализ крови), кортикостероиды (глюкоза) или противосудорожные препараты (клинический анализ крови, показатели функции печени).
4. Инструментальное наблюдение: МРТ или КТ - через 1-2 месяца после окончания лечения; через 6 месяцев после последней явки на контрольный осмотр; в последующем 1 раз в 6-9 месяцев.
Перечень основных и дополнительных медикаментов
Основные медикаменты: см. выше медикаментозное лечение и химиотерапия (там же).
Дополнительные медикаменты: дополнительно назначенные медикаменты врачами консультантами (офтальмолога, невропатолога, кардиолога, эндокринолога, уролога и другие) необходимые для профилактики и лечения вероятных осложнений сопутствующих заболеваний или синдромов.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения
Если ответ на лечение можно оценить, то следует выполнить МРТ исследование. Увеличение контрастности и предполагаемая прогрессия опухоли, в сроки 4-8 недель после окончания радиотерапии по данным МРТ, могут являться артефактом (псевдопрогрессией), тогда следует выполнить повторное МРТ исследование через 4 недели. Сцинтиграфия головного мозга и ПЭТ по показаниям.
Ответ на химиотерапию оценивается в соответствии с критериями ВОЗ, но также следует учитывать и состояние функций нервной системы, и применение кортикостероидов (критерии Макдональда). Увеличение общей выживаемости и числа пациентов без признаков прогрессирования в течение 6-ти месяцев является допустимой целью терапии и предполагает, что больные со стабилизацией заболевания также получают пользу от проводимого лечения.
1. Полная регрессия.
2. Частичная регрессия.
3. Стабилизация процесса.
4. Прогрессирование.
Госпитализация
Показания для госпитализации (плановая). Госпитализация только в плановом порядке больных с опухолями головного мозга и других частей нервной системы в плане предоперационного, послеоперационного или самостоятельного вида лечения. При этом госпитализация предполагается на: лучевую терапию, либо на химиолучевую терапию или же на химиотерапию – уровень доказательности IА [2,3,4,5].
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- 1. Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Д., Игисинов С.И. и соавт. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2009 год. (статистические материалы). – Алматы, 2010. – 108 с. 2. Клинические рекомендации ESMO - 2008. 3. Клинические рекомендации ASCO – 2008 4. Клинические рекомендации ASTRO-2008. 5. Клинические рекомендации ESTRO-2011 6. Лучевая терапия в лечении рака. – Chapman&HallMedical;, 2000. – 338 с. 7. Машковский М. Д. Лекарственные средства. 15-е издание. – Москва: Новая волна, 2006. - С. 615-623. 8. Никифоров Б. М., Мацко Д. Е. Опухоли головного мозга. Серия “Краткое руководство” – СПб: Питер, 2003. - С. 279 – 286. 9. Поддубная И.В. Новый век – новые возможности химиотерапии: темодал в лечении злокачественных опухолей //Совр. онкология.- 2002. -т.4, №1.-С. 1-10. 10. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е. Злокачественные глиомы головного мозга. Проблемы диагностики и современные возможности комплексного лечения //Темодал – новый противоопухолевый препарат для лечения злокачественных глиом, мат. симп. – СПб., 2002. – С. 2-5. 11. WHO Handbook for Reporting Results of cancer Treatment. – WHO, Geneva, 1979. 12. Keime-Guibert F, Chinot O, Taillandier L et al. Radiotherapy for glioblastoma in the elderly //N Engl J. Med.- 2007.- N356. –P.1527–1535. 13. Kleihues P, Louis DN, Scheithauer BW et al. The WHO classification of tumors of the nervous system //J. Neuropathol Exp. Neurol.-2002.-N6.-P. 215–225. 14. Roa W, Brasher PM, Bauman G et al. Abbreviated course of radiation therapy in older patients with glioblastoma multiforme: a prospective randomized clinical trial //J. Clin. Oncol. – 2004.-N22.- P.1583–1588. 15. Stewart LA. Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and metaanalysis of individual patient data from 12 randomised trials //Lancet.- 2002.- N359.-P. 1011–1018. 16. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. Concomitant and adjuvant temozolomide and radiotherapy for newly diagnosed glioblastoma multiforme //N. Engl. J. Med.-2005.- N352.- P.987–996. 17. Van den Bent M, Brandes A, Rampling R et al. Randomized phase II trial of erlotinib (E) versus temozolomide (TMZ) or BCNU in recurrent glioblastoma multiforme: EORTC 26034. ASCO Ann Meet Proc Part I //J. Clin. Oncol. -2007.- N25.-76S (Abstr 2004). 18. Van den Bent MJ, Carpentier AF, Brandes AA et al. Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine improves progression-free survival but not overall survival in newly diagnosed anaplastic oligodendrogliomas and oligoastrocytomas: A randomized European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial //J. Clin. Oncol.- 2006.- N24.- P.2715–2722 19. WHO Classiffication of Tumors of the Central Nervous System (2007) / Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W.Cavenee. – Geneva: WHO Press, 2007
Информация
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов): ежегодный отчет главных врачей в КазНИИОиР, анализ деятельности радиологической службы в ООД по годовым конъюнктурным отчетам, ежемесячный мониторинг по чек-листам из ООД.
Результаты предварительной апробации: положительные. Данный протокол используется с 2007 года и показал свою высокую эффективность лечения.
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Ким Виктор Борисович, д.м.н., зав. отделением "Радиационной онкологии", КазНИИОиР.
2. Ажигалиев Нариман Ажигалиевич, д.м.н., профессор, в.н.с. отделения «Радиационной онкологии», КазНИИОиР.
3. Антропова Татьяна Юрьевна, зав. отделением «Клинической дозиметрии и технического обеспечения лучевой терапии», КазНИИОиР.
4. Чичуа Нино Аполлоновна, д.м.н., профессор, в.н.с. отделения «Химиотерапии», КазНИИОиР.
5. Есентаева Сурия Ертугыровна, д.м.н., зам. директора по науке, КазНИИОиР.
6. Жолдыбай Жамиля Жолдыбаевна, д.м.н., зав. отделением «Лучевой диагностики», КазНИИОиР.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.