Многоплодная беременность

Клиническая классификация

По зиготности:
- Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому  однополые. Сходство гентической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию.
- Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.
 
По типу хориальности (плацентации) выделяют:
1. Дихориальная  -  диамниотическая (две плаценты – 80%)
2. Монохориальная (одна плацента – 20 %):
- монохориальная,  диамниотическая;
- монохориальная,  моноамниотическая.
 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- Основные лабораторные исследования при неосложненной многоплодной беременности согласно протокола ведения физиологической беременности
- Скрининговое (стандартное) УЗИ в 10-14, 20–22, 30-32 недели беременности для исключения аномалий развития.
-  Динамическая ультразвуковая фетометрия (для прогнозирования задержки внутриутробного развития плода/плодов, ФФТС со срока гестации  24 недели, каждые 3-4 недели
- Допплерометрия кровотока сосудов  в системе мать-плацента-плод.
- ЦДК сосудов плаценты при монохориальном типе плацентации (при наличии условий для коагуляции анастомозов при ФФТС с 20-22 недель).
- При наличии ЗВУР одного из плодов - еженедельная  оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия МППК.
 
Диагностические критерии
По данным УЗИ тип хориальности необходимо определять до 14 недель беременности.

Признаки ФФТС по данным УЗИ:
- Разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие)
- Различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента)
- Водянка, асцит одного из плодов
- Различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 25-30%
 
Жалобы и анамнез:
- Анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном
- Семейный анамнез
- Жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений
 
Физикальное обследование:
- Высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный  для данного срока беременности;  увеличение окружности живота
- Пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей)
- Аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов
-  Избыточная прибавка массы тела;

Лабораторные исследования: определение уровня ХГЧ и АФП (превышает более чем в 4 раза показатели для данного срока беременности).
 
Инструментальные исследования:
- Ультразвуковое исследование (не ранее 10 недель)
Точное определение зиготности и хориальности определяет тактику ведения беременности!
- Допплерометрия маточно – плодово – плацентарного кровотока
- КТГ плодов
 
Показания для консультации специалистов: нет.
 
Дифференциальный диагноз: проводится с многоводием, крупным плодом.

Осложнения многоплодной беременности

Для матери:
1)    Анемия. 
2)    Гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее.
3)    Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20 %) периоде.
4)    Многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне.
5)    Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности.
6)    Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом.
7)    Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее.
8)    Нарушение толерантности к глюкозе.
9)    Холестаз беременных.
 
Для плода:
1)    Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных:
-       Малой  массой тела при рождении (55% масса менее 2500.0г.)
-       Синдром дыхательных расстройств
-       Внутричерепным кровоизлиянием
-       Сепсисом
-       Некротическим энтероколитом
Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у дизиготных.
2)    Врожденные пороки развития  - 2 – 10%.
3)    Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней. Патология пуповины и плаценты.
4)    Предлежание плаценты.
5)    Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов).
6)    Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне).
7)    Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при двойне).
8)    Выпадение петель пуповины в родах.
9)    Фето-фетальный  трансфузионный синдром (ФФТС) - до 15%,
10) Неправильное положение плода во время родов (50%)
11) Задержка внутриутробного развития плода - 70%.
12)  Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция.
13)  Внутриутробная гибель одного из плодов.

Цели лечения: профилактика акушерских, специфических и перинатальных осложнений при  многоплодной беременности.
 
Тактика лечения

1. В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима. Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность. При неосложненной беременности госпитализация  увеличивает риск ранних преждевременных родов (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г).

2. Родоразрешение при  неосложненном течении беременности: дихориальная диамниотическая -38 недель. Недостаточно данных в пользу элективного родоразрешения в более ранние сроки (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г). Монохориальная диамниотическая двойня госпитализация в 36-37недель, монохориальная моноамнитическая-33-34 недель, тройня-35-36 недель;

3. При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности (до 34 недель), беременность пролонгировать. При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при малых сроках гестации  беременность также пролонгируется  до 34 недель.

4. При наличии резус-отрицательного фактора крови, при антенатальной гибели одного из плодов показано введение анти -Д резусного иммуноглобулина.

Тактика ведения родов:

I период родов:
- при головном затылочном предлежании,  роды самостоятельные, как при одноплодной беременности  с использованием партограммы;
- постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов желательно специально предназначенным аппаратом КТГ.

II период родов:
- пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, надеть шапочку,  выложить на грудь матери);
- наложите зажим на материнский конец пуповины;
- после рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода;
- при  продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии  по данным КТГ продолжить  консервативное ведение родов в течение 30 минут; 
- при поперечном положении 2 плода, при отсутствии противопоказаний,  наружный поворот плода. При удавшемся повороте - продолжить консервативное ведение родов;
- при неудачной попытке поворота - амниотомия с последующим проведением наружно - внутреннего поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец, при адекватном обезболивании;
-  если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют в течение 30 минут - амниотомия с последующим в/в введением окситоцина (см. схему введения окситоцина – протокол «Индукция родов»);
- если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем наложения вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец;
-  если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.

III период родов: активное ведение. См. протокол «Физиологические роды».

Послеродовый период: см. протокол «Физиологические роды»,  физиологический послеродовый период.
 
 Немедикаментозное лечение:
- режим, диета;
-  наблюдение;
-  динамическая оценка состояния плодов.
 
Медикаментозное лечение:
-  окситоцин  в родах и послеродовом периодах;
-   карбетоцин в  послеродовом периоде;
-  дексаметазон по показаниям;
-  нифедипин (токолиз) по показаниям;
- 1% тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь - новорожденному после родов.
 
Другие виды лечения
Амниоредукция – терапевтический амниоцентез при ФФТС (выраженное многоводие у одного из плодов).
Эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем («соноэндоскопическая» техника с 20-22 недель беременности).
 
Хирургическое вмешательство

Показания для проведения планового кесарево сечения:
-  поперечное положение первого плода, или обоих плодов;
- тазовое предлежание первого плода у первородящей;
-  сросшиеся близнецы;
- тройня и большее количества плодов (в 35-36 недель беременности);
- монохориальная, моноамниотическая двойня (в 33-34 недель беременности).
- рождение второго близнеца при отсутствии головного предлежания путем операции кесарево сечение сопряжено с повышенной частотой септических состояний у матери; При этом не выявлено улучшения исходов для новорожденных! Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г).
 
Профилактические мероприятия: ограничение числа переносимых эмбрионов в программах ЭКО.
 
Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях женской консультации.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- неосложненное течение адаптационного периода у  новорожденных (отсутствие признаков РДС);
- частота послеродовых и послеоперационных осложнений.