Дуоденит (K29.8)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Дуоденит (K29.8)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Дуодениты - воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК). Наиболее часто патологический процесс локализуется в луковице.
По морфологии и течению выделяют острый и хронический дуоденит.


Хронический дуоденит - полиэтиологическое заболевание ДПК, которое характеризуется воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки с последующей структурной перестройкой железистого аппарата, развитием метаплазии и атрофии. 
В зависимости от этиологии принято выделять первичный и вторичный хронический дуоденит.

Первичный хронический дуоденит рассматривается как самостоятельное заболевание.
Вторичный хронический дуоденит представляет собой заболевание, сопутствующее или осложняющее различные другие заболевания, прежде всего, заболевания органов пищеварения.
Дуоденит

Классификация


Общепризнанная классификация дуоденита отсутствует. Ниже приводятся несколько вариантов классификации.

По характеру распространения выделяют:
1.Тотальный дуоденит.
2. Ограниченный дуоденит: 
- дистальный; 
- проксимальный.
Это различие имеет существенное значение для определения этиологии и патогенеза дуоденита. Дистальные дуодениты, как правило, сопутствуют заболеваниям поджелудочной железы и билиарного тракта и служат косвенным признаком неблагополучия в этой системе. Проксимальные дуодениты (бульбиты) почти всегда связаны с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (исключение - фолликулярная форма). При этом проксимальный дуоденит выступает ранним симптомом язвенной болезни ДПК, а сама язвенная болезнь является экстремальным выражением дуоденита (бульбита).

Формы дуоденита:
- поверхностный (умеренно выраженный);
- выраженный;
- резко выраженный;
- атрофический дуоденит;
- отдельно рассматривают фолликулярный дуоденит.


По морфологии и течению:
- острый дуоденит;
- хронический дуоденит.

Острый дуоденит:
- катаральный острый дуоденит;
- эрозивно-язвенный острый дуоденит;
- флегмонозный острый дуоденит.


Хронический дуоденит. Общепринятая классификация хронического дуоденита отсутствует. С учетом особенностей развития и преимущественной локализации процесса выделяют 4 варианта:
- хронический дуоденит, преимущественно бульбит, ацидопептического генеза;
- хронический дуоденит, сочетающийся с атрофическим гастритом или энтеритом;
- хронический дуоденит, развившийся на фоне дуоденостаза;
- локальный дуоденит (папиллит, околососочковый дивертикулит).


По эндоскопической картине хронического дуоденита различают:
- поверхностный хронический дуоденит;
- атрофический хронический дуоденит;
- интерстициальный хронический дуоденит;
- эрозивно-язвенный хронический дуоденит.

Этиология и патогенез


Причины возникновения острого дуоденита:
- нарушения пищевого режима (прием недоброкачественной пищи, употребление продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки ДПК, злоупотребление алкоголем);
- воздействие на организм пищевых токсикоинфекций;
- отравления токсическими веществами;
- повреждения слизистой оболочки ДПК инородными телами. 

Хронический дуоденит представляет собой длительный воспалительный процесс слизистой ДПК, характеризующийся периодами ремиссии и обострения. 
1. Первичный хронический дуоденит появляется на фоне нерегулярного питания, а также при употреблении острой и раздражающей слизистую оболочку ДПК пищи.
2. Вторичный хронический дуоденит может возникать на фоне других заболеваний (например, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический панкреатит, лямблиоз, пищевые аллергии).  
Важным фактором развития вторичного хронического дуоденита является инфекция Н. pylori. Изначально H. pylоri находится в антральном отделе желудка, вызывая повышение выработки соляной кислоты и пепсина. Соляная кислота, в свою очередь, попадая в ДПК, способствует изменению ее слизистой с последующем заселением там  H. pylоri. 
Хронический вторичный дуоденит возникает также на фоне синдрома короткой кишки (нарушение всасывания, возникающее чаще всего после массивной резекции тонкой кишки). В этом случае, патогенез дуоденита обусловлен тем, что оставшаяся часть тонкой кишки не может продуцировать достаточное количество энтероглюкагона и пептида YY, которые в норме должны блокировать секрецию гастрина. Повышенная секреция гaстрина и быстрый пассаж пищи (вследствие укорочения кишки) являются основными патогенетическими механизмами развития дуоденита.   

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 3.5


Хронический дуоденит является наиболее часто встречающимся заболеванием ДПК, однако редко наблюдается в изолированном виде. В основном хронический дуоденит сочетается с язвенной болезнью, хроническим гастритом, энтеритом и другими заболеваниями.
По различным данным, хронический дуоденит встречается в 2-3,5 раза чаще у мужчин, чем у женщин. 

Факторы и группы риска


- нерегулярное питание;
- частое употребление острой, пряной, грубой пищи, избыточного количества жиров, углеводов, крепких алкогольных напитков (алкоголь нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК); 
- курение (стимулирует желудочную секрецию и тормозит выработку бикарбонатов панкреатического сока); 
- чрезмерное употребление кофе, крепкого чая;
- заболевания желудка, печени, поджелудочной железы.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в подложечной области, боль натощак, боль после приема пищи, боль в правом подреберье, боль в эпигастрии, диспепсия, тошнота, отрыжка, вздутие живота

Cимптомы, течение

 
Хронический дуоденит протекает так же, как и язвенная болезнь желудка.
Характерный симптом: болевые ощущения в подложечной области, которые возникают натощак или спустя 1 час после еды. Боли имеют различную интенсивность (от сравнительно несильных до весьма выраженных); обычно ноющего, реже схваткообразного характера. После приема пищи и антацидов у большинства больных боль уменьшается или даже исчезает. Наиболее часто подобный характер боли наблюдается при бульбите и обусловлен обычно дискинезией ДПК (напоминает боль при язвенной болезни - язвенно-подобный вариант хронического дуоденита). 

При дистальном дуодените боль может локализоваться преимущественно в правом подреберье и иррадиировать в правую подлопаточную область. Боль провоцируется приемом жирной и жареной пищи (холециститоподобный вариант хронического дуоденита). Такой вариант боли в основном связан с дискинeзией желчевыводящих путей. 
В некоторых случаях боль может локализоваться в верхних отделах эпигастрия и сопровождаться чувством тяжести, распирания (гастритоподобный вариант хронического дуоденита). 
В редких случаях боль иррадиирует в спину, левое подреберье и носит опоясывающий характер (панкреатитоподобный вариант хронического дуоденита). Обычно этот вариант боли обусловлен дискинeзией желчевыводящих путей и папиллитом (при этом нарушается эвакуация панкреатического сока и желчи из ДПК). 
Среди симптомов могут присутствовать диспепсические расстройства - тошнота, чувство тяжести, иногда - рвота. 

При объективном исследовании больных выявляют обложенность языка, умеренную локальную болезненность в пилородуоденальной зоне и эпигастральной области, где в период обострения может присутствовать небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки.

При дуодените, развившемся на фоне хронической дуоденальной непроходимости, обычно превалируют признаки дуоденального стаза, для которого характерны постоянная либо приступообразная боль в эпигастрии или справа от пупка, чувство вздутия и урчания, тошнота, отрыжка горечью, рвота желчью.

Диагностика


Только инструментальные методы исследования обеспечивают достоверную диагностику хронического дуоденита.
 
1. ФЭГДС  
По сравнению с рентгенологическим методом, ФЭГДC более информативна  при оценке микрорельефа слизистой оболочки, выявлении ее очаговых атрофических изменений, эрозий и плоских язв; однако уступает в оценке двигательной функции желудка и ДПК.
 
Критерии эндоскопической диагностики форм дуоденита 

Поверхностный дуоденит. Слизистая оболочка неравномерно отечна, участки воспаленной слизистой чередуются с неизмененными внешне участками. На участках выраженного отека в виде отдельных пятен видна резкая гиперемия (пестрый вид). Участки пятнистой гиперемии обычно не превышает 0,2-0,3 см в диаметре, они немного выступают над остальной отечной слизистой оболочкой. Присутствует незначительное утолщение складок слизистой.

При выраженном дуодените слизистая оболочка ДПК диффузно отечна, отмечается большее количество участков пятнистой гиперeмии, которые нередко сливаются в поля диаметром 1,5-2,0 см. На участках пятнистой гиперемии встречаются мелкоточечные геморрагии. Слизи много, кроме того, в просвете кишки появляется прозрачная светло-желтая опалесцирующая жидкость. Слизистая оболочка ДПК легко кровоточит при манипуляции эндоскопом. 

Эндоскопическая картина резко выраженного дуоденита такая же, как при выраженном дуодените, но более резкая. Участки пятнистой гиперемии сливаются в поля размером 2,0-4,0 см или диффузное поражение, присутствуют мелкоточечные гемoррагии, слизистая легко ранима и кровоточит. На отдельных участках появляются эрозии. Помимо этого, на участках наиболее выраженного отека наблюдаются множественные белесоватые зерна. Они имеют диаметр к0,5-0,8 мм, резко отличаются по цвету от окружающей отечно-гиперемированной слизистой оболочки ДПК и выступают над ее поверхностью. Такая эндоскопическая картина определяется как феномен "манной крупы". В просвете ДПК наблюдается скопление большого количества жидкого содержимого со значительной примесью желчи и слизи. 

Атрофический дуоденит. Наряду с отеком и гиперемией отмечают более или менее широкие участки истонченной, бледной слизистой. Оболочка с просвечивающей сеткой многочисленных мелких веточек сосудов. Слизистая оболочка чаще чистая, без скоплений слизи.

Фолликулярный дуоденит. На фоне бледно-розовой слизистой оболочки присутствуют чаще многочисленные, реже одиночные, мелкие бледные выбухания округлой формы (0,2-0,3 см) на широком основании беловатого цвета. Множественные выбухания могут располагаться кучно, а могут и на расстоянии. Обычно локализованы в луковице. Часто бывают при паразитарной инвазии: лямблии, гельминты.

Папиллиты:
- умеренно выраженный;
- выраженный.
Встречаются 2 варианта нормы большого дуоденального сосочка (БДС):
- БДС не отличается по цвету от окружающей слизистой;
- часть БДС покрыта протоковым эпителием белесоватого, блестящего, "лучистого" вида.

При умеренно выраженном папиллите слизистая в области соска отечна, сосок бледный, отсутствует блеск и возможны очажки гиперемии. Ворсины могут иметь белесоватый оттенок.
При выраженном папиллите наблюдаются резкая гипeремия, отек, лучистый рисунок исчезает. Поверхность бугристая и неровная. Размеры соска могут увеличиваться до 1,5-2,0 см.

Морфологическая картина

В зависимости от характера морфологических изменений выделяют дуоденит поверхностный, диффузный, атрофический и эрозивный. 

Для поверхностного дуоденита характерны дистрофические изменения поверхностного эпителия (уплощение и вакуолизация призматического эпителия), отек стромы, лимфоцитарная и плазмоцитарная клеточная инфильтрация. 

При диффузном хроническом дуодените более значительно выраженыизменения, описанные для поверхностного дуоденита.

При поверхностном и диффузном дуодените наблюдаются гиперплазия и гиперсекреция поверхностного эпителия, увеличение количества бокаловидных клеток, усиление их секреторной функции. Указанные изменения следует рассматривать как компенсаторно-адаптационные в ответ на воздействие агрессивных факторов, повреждающих слизистую оболочку ДПК. 

Для атрофического хронического дуоденита характерна атрофированная и истонченная слизистая оболочка, ворсинки которой уплощены. 

При эрозивном дуодените на слизистой оболочке ДПК появляются единичные или множественные эрозии.

Фолликулярный бульбит встречается относительно редко. На фоне бледно-розовой слизистой оболочки луковицы видны чаще многочисленные, реже одиночные, бледные мелкие выбухания беловатого цвета с диаметром 0,2-0,3 см. Указанные изменения слизистой оболочки обычно ограничиваются луковицей ДПК, на остальных участках слизистая оболочка такая же, как при умеренном поверхностном или атрофическом дуодените.

2. Рентгеноскопия желудка и ДПК

Характерные признаки хронического дуоденита:
- неравномерная и беспорядочная перистальтика;
- периодические спастические сокращения ДПК ("раздраженная" ДПК);
- иногда - обратная перистальтика;
- ускоренный пассаж бария по петле ДПК;
- увеличение калибра складок (при атрофическом дуодените складки могут быть значительно уменьшены).
У многих больных наблюдаются бульбостаз и увеличение объема луковицы, иногда - дуоденостаз в связи с резким повышением тонуса нижнегоризонтальной части ДПК. Нередко выявляется дуоденогастральный рефлюкс.
При эрозивном дуодените возможна задержка контраста в виде небольшого пятна на слизистой оболочке ДПК.

3. pН-метрия не является диагностическим критерием, но позволяет уточнить уровень желудочной секреции, который может быть самым различным.

4. Слепое дуоденальное зондирование не информативно (признаки холецистита, панкреатита).

5. Антродуоденальная манометрия.

6. Импедансометрия.

7. Электрогастроэнтерография. 

Лабораторная диагностика


Дуоденит не имеет специфических лабораторных признаков. Определяющиеся отклонения, как правило, свидетельствуют о сопутствующей патологии либо о развитии осложнений. 
Для адекватной терапии имеют значение тесты на хеликобактер и определение желудочной секреции.  
При дуоденальном папиллите и парафатеральном дивертикулите может нарушаться эвакуация желчи и панкреатического сока. В связи с этим, следует изучать широкий спектр биохимических функциональных проб, характеризующих состояние  поджелудочной железы и печени. 

Дифференциальный диагноз


1. Язвенная болезнь желудка и ДПК или гастрит. 
Ацидопептический дуоденит, как правило, сочетается с антральным гастритом типа В. Они объединяются в понятие пилородуоденит, поскольку по существу являются единым заболеванием.  
Пилородуоденит в основном сопутствует язвенной болезни пилородуоденальной локализации. В случае отсутствия данных о язвенной болезни, пилородуоденит рассматривается как предъязвенное заболевание. 
Дуоденит, развившийся на фоне хронической дуоденальной непроходимости, часто сочетается с рефлюкс-гастритом.
Хронический дуоденит может представлять собой часть патологии тонкой кишки (энтерита) и в этих случаях не выделяется. 


2. Панкреатит, холецистит, спазм сфинктера Одди. 
При сочетании локального дуоденита с заболеваниями панкреатобилиарной системы необходимо выяснить причинно-следственные связи. В качестве причины поражения печени, желчных путей и поджелудочной железы могут рассматриваться только выраженный папиллит или крупный парафатеральный дивертикул.


3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Рак большого дуоденального сосочка. 
Дифференциальная диагностика папиллита с раком большого дуоденального сосочка является наиболее сложной и ответственной.
Для эндоскопической картины рака в далеко зашедших стадиях, как правило, характерна бугристая опухоль багрово-красного или малинового цвета, которая занимает часть или весь сосочек. Нередко опухоль изъязвляется. На ранних стадиях рака часто возникают трудности в интерпретации полученных данных. При малейшем подозрении на злокачественную опухоль большого дуоденального сосочка необходимо проводить прицельную биопсию через эндоскоп с последующим гистологическим исследованием биоптатов. При наличии сомнений следует провести повторное исследование и установить динамическое наблюдение за больным.
 

Осложнения


- кровотечения (составляют около 10% всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта);
- рак большого дуоденального сосочка.

Лечение


При вторичных дуоденитах необходимо лечение основного заболевания.

При положительных тестах на хеликобактерную инфекцию, в первую очередь, проводят эрадикацию возбудителя.

При паразитарной этиологии дуоденита - лечение противопаразитарными препаратами.

При остром катаральном и эрозивно-язвенном дуодените показаны голод и постельный режим (1-2 дня). В последующие дни:
- диета № 1;
- вяжущие и обволакивающие средства внутрь (сомнительные доказательства эффективности применения);
- при боли - спазмолитические и холинолитические препараты.

При флегмонозном дуодените - оперативное лечение в сочетании с антибиотикотерапией.


В период обострения хронического дуоденита лечение проводят в стационаре. Назначения:
- диета № 1;
- антацидные (при сохраненной кислотности желудочного сока), вяжущие, спазмолитические, ганглиоблокирующие и холинолитические средства (не достаточно доказательств эффективности);
- витамины (А, В6, В12) при их дефиците;
- частичное парентеральное питание при гипопротеинемии.
Больным хроническим дуоденитом показано диспансерное наблюдение, проведение противорецидивного лечения и регулярная биопсия при признаках атрофии и дисплазии.

Возможно применение антидепрессантов в связи с изменениями характера пациента, обусловленными как метаболическими нарушениями, так и хроническим диспептическим синдромом.

Показания к хирургическому лечению хронической дуоденальной непроходимости:
- упорные болевой и диспепсический синдромы, сочетающиеся со стойким похуданием;
- выраженный дуоденогастральный рефлюкс;
- вовлечение в патологический процесс органов, сопряженных с ДПК.
Оперативное лечение проводится, как правило,  при хронической дуоденальной непроходимости механического происхождения. 

Прогноз


Обычно благоприятный. Исключение - выраженные атрофические и диспластические процессы.

Госпитализация


В период обострения при выраженном болевом синдроме и гипопротеинемии.

Информация

Источники и литература

  1. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  2. http://ilive.com.ua/health/diseases/bolezni-zheludochno-kishechnogo-trakta-gastroenterologiya
  3. wikipedia.org (википедия)
    1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Дуоденит -

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх