Другие уточненные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (K31.8) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

К данной подрубрике отнесены:
- ахлоргидрия (иногда кодируется как K31.83);
- гастроптоз (иногда кодируется как K31.84);
- сужение желудка в виде песочных часов.

Ахлоргидрия * - отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном содержимом. Для данного заболевания характерно нарушение пищеварения в желудке, однако организм компенсирует это за счет более активного переваривания в других отделах пищеварительного тракта, в результате чего больной может не замечать наличие заболевания.
Упорная ахлоргидрия, которая продолжается даже при приеме больших доз гистамина, приводит к атрофии слизистой оболочки желудка. У пациентов отмечается отсутствие секреции внутреннего антианемического фактора в желудке, что в дальнейшем обуславливает развитие пернициозной (злокачественной) анемии.

Гастроптоз – это опущение желудка. Как правило, гастроптоз сочетается с хронической гипотонией желудка или является ее следствием.
Ранее гастроптоз считался причиной различных заболеваний органов брюшной полости, однако в настоящее время доказано, что желудок может принимать разные анатомические положения и при этом у человека не возникает никаких неприятных ощущений.

Следует отметить, что гастроптоз в дословном значении этого слова не существует - кардиальная часть желудка и дно прочно фиксированы у диафрагмы, поэтому в данной области может наблюдаться только небольшое опущение желудка в зависимости от низкого стояния самой грудобрюшной преграды.
Довольно часто встречается такое смещение, как пилороптоз - смещения книзу восходящей части желудка и вместе с ней большой и малой кривизны желудка. При резко выраженном пилороптозе каудальный полюс желудка достигает лонного сращения, нисходящая часть удлиняется за счет укорочения восходящей. Вследствие слабой фиксации восходящей части желудка с пилороптозом, желудок становится чрезвычайно подвижным - он почти целиком расположен в левой половине брюшной области, заходя лишь немного своей восходящей частью вправо от средней линии. Отмечаются небольшие размеры желудочного пузыря и расширенный желудочный мешок.

Сужение (спазм, перистальтика) желудка в виде песочных часов - временная деформация при прохождении усиленной, видимой на глаз перистальтической волны по телу желудка, разделяющей его на две неравных половины.
Следует отличать от устойчивой деформации желудка в виде песочных часов - см. "Стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка" - K31.2.

* В клинике в качестве синонима ахлоргидрии нередко используется термин "anaciditas". Это не совсем правильно, поскольку желудочный секрет всегда бывает кислым.

Классификация

Ахлоргидрия - классификация отсутствует.

Гастроптоз. Выделяют три степени опущения желудка:
- при первой степени гастроптоза нижняя граница желудка находится на 2 см выше линии между гребнями подвздошной кости (гребешковой линии);
- при второй степени нижняя граница желудка совпадает с уровнем гребешковой линии;
- при третьей степени нижний край желудка опускается ниже гребешковой линии.

Этиология и патогенез

Ахлоргидрия
Возникновение ахлоргидрии может быть связано с глубокими структурными изменений железистого аппарата желудка, в результате которых обкладочные клетки прекращают секреторную деятельность и желудочная секреция представлена только щелочным компонентом. В данных случаях наблюдается истинная ахлоргидрия (абсолютная или целлюлярная).
Существует также относительная (химическая) ахлоргидрия - при неполном угнетении секреторного аппарата желудка обкладочные клетки в ответ на раздражитель выделяют соляную кислоту в небольших количествах. В таких случаях свободная соляная кислота может не выявляться.
Относительная ахлоргидрия в некоторых случаях обнаруживается у практически здоровых людей.

Таким образом, в зависимости от происхождения разделяют:
- органическо-истинную ахлоргидрию - происходит изменение железистого аппарата желудка;
- функционально-относительную ахлоргидрию - на секретообразовательную функцию желудка оказывают воздействие внутренние патологически измененные органы.

Причины органической ахлоргидрии:
- рак желудка;
- некоторые виды гастритов;
- состояния после некоторых операций, в основном после желудочно-кишечного шунтирования (Roux-en-Y gastric bypass) и антрэктомии с ваготомией.

Причины функциональной ахлоргидрии:
- множественный эндокринный неопластический синдром I типа (множественный эндокринный аденоматоз I типа, синдром Вермера) с поражением поджелудочной железы;
- випома поджелудочной железы - небетаклеточная опухоль островковых клеток поджелудочной железы, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и приводящая к синдрому водянистой диареи, гипокалиемии и ахлоргидрии (синдром WDHA);
- тяжелая белково-энергетическая недостаточность, при которой развиваются временный дефицит лактозы и ахлоргидрия;
- аутоиммунные заболевания щитовидной железы;
- сахарный диабет;
- длительный прием ИПП.

Гастроптоз

Врожденный гастроптоз связан с конституционной астенией - слишком длинная брыжейка толстой кишки, опускаясь, натягивает желудочно-ободочную связку и тянет за собой большую кривизну желудка, что и вызывает гастроптоз. При опущении одного из отделов желудка возникает перегиб начальной части двенадцатиперстной кишки - это нарушает эвакуацию из желудка в еще большей степени и может вызывать боль.

Приобретенный гастроптоз может развиваться вследствие резкого ослабления мышц брюшной стенки при резком и значительном похудании, после родов, в результате удаления асцитической жидкости или крупных опухолей брюшной полости. Возникновение приобретенного гастроптоза связано с растяжением связочного аппарата, фиксирующего положение желудка.

Сужение желудка в виде песочных часов

Полуциркулярный спазм тела желудка указывает на язву малой кривизны, пилоростеноз, рак желудка, перивисцерит при язвенной болезни желудка. У детей является видимым (вследствие уменьшения подкожно-жирового слоя) симптомом врожденного пилоростеноза. У взрослых также может быть вариантом нормы при стрессе или врожденной гипертрофии циркулярного мышечного слоя желудка.

Сужение желудка в виде песочных часов выступает одним из косвенных симптомов, указывающих на наличие язвы желудка. Этот симптом складывается из явлений спазматического характера в зависимости от повышенной нервной возбудимости вообще и желудка в особенности. К таким явлениям относится спастическое втяжение большой кривизны, при этом возникающая складка как бы указывает на локализацию язвы на малой кривизне, на которой против спастической волны выявляется болевая точка.
В выраженных случаях спастическая волна может приводить к формированию фигуры желудка в виде песочных часов. Спастические "песочные часы", в отличие от истинных рубцовых "песочных часов", существуют непостоянно и, как правило, исчезают к концу опорожнения желудка или после приема антиспазматических средств (атропин, папаверин).

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Ахлоргидрия
Не выявлено различий в поле и расе пациентов. Многие исследования указывают на увеличение частоты ахлоргидрии у пожилых пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями или симптомами. Согласно имеющимся исследованиям (Сегал и др.), из 1590 пациентов, частота ахлоргидрии составила 19% на пятом десятилетии жизни и 69% на восьмом десятилетии жизни. Увеличение выявления АХГ было связано с повышением частоты возникновения рака желудка в этом возрасте. Эти результаты можно объяснить более высокой распространенностью хеликобактерной инфекции у людей старшего возраста.

Гастроптоз встречается в основном у женщин молодого возраста.

Факторы и группы риска

Ахлоргидрия:
- пожилой возраст;
- хроническая хеликобактерная инфекция;
- шунтирование желудка;
- длительный прием ИПП;
- сахарный диабет;
- аутоиммунные заболевания щитовидной железы.

Гастроптоз:
- беременность и роды;
- операции по удалению опухоли крупных размеров из брюшной полости;
- эвакуация асцита.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

дискомфорт в животе, чувство быстрого насыщения, снижение массы тела, диарея, вздутие живота

Cимптомы, течение

Ахлоргидрия
Специфические симптомы отсутствуют. При протекании компенсированной ахлоргидрии (когда пища переваривается с помощью тонкой кишки и поджелудочной железы) симптомов либо нет, либо они проявляются в виде потери аппетита. Такая долговременная замена приводит к хронической диспепсии: появляются редкие и недолгие боли, чувство переполнения, рвота, тошнота, изжога.

Основной признак заболевания – диарея, вызванная плохо переваренной пищей, отсутствием или нехваткой соляной кислоты, процессами брожения пищи в кишечнике и избыточным бактериальным ростом в кишечнике.

Гастроптоз
При первой и второй степени опущения желудка клинические проявления, как правило, отсутствуют. В некоторых случаях у пациентов отмечаются ощущение тяжести в области желудка или ноющие боли в верхней половине живота. Боли могут появляться после бега или прыжков, в результате которых связки желудка растягиваются. Такие болевые ощущения обычно быстро проходят.

При третьей степени возникновение болей чаще связано с приемом пищи. В положении лежа боли уменьшаются, поскольку поддерживающие желудок связки в этом положении не натягиваются.
У больных наблюдаются снижение аппетита, тошнота, иногда - боли в области сердца.

У больных с конституциональным опущением желудка, как правило, наблюдаются сопутствующие опущения кишечника или почек, сопровождающиеся запорами и болями в поясничной области; часто имеют место жалобы невротического характера.
В некоторых случаях через переднюю брюшную стенку получается прощупать нижнюю поверхность желудка и привратник (место перехода желудка в двенадцатиперстную кишку). Визуально у больных отмечается отвислый живот (если живот подтянуть, боль уменьшается или исчезает).

Сужение желудка в виде песочных часов
Клиника характеризуется основным заболеванием (язвенная болезнь желудка, пилоростеноз, неврастения).
При уменьшении толщины подкожно-жировой клетчатки вследствие пилоростеноза спастическое сокращение желудка можно вызвать иногда поглаживанием по передней брюшной стенке.

Диагностика

Ахлоргидрия

1. pH-метрия инструментальная со стимуляцией (см. раздел "Лабораторная диагностика").
Внутрижелудочное однократное измерение рН при эндоскопии с помощью специального электрода может быть ценным методом скрининга ахлоргидрии. Пациенты со стабильным начальным рН > 4.0 должны пройти тест со стимуляцией пентагастрином, так как более чем у 50% из них в дальнейшем диагностируется гипо- или ахлоргидрия.
Фракционный метод с использованием рН-метра и/или химических индикаторов рН может быть не менее ценным при отсутствии специальных эндоскопических электродов.

2. ФГДС с целью выявления рака желудка, язвенной болезни желудка, ГЭРБ.

3. УЗИ щитовидной железы и поджелудочной железы.

Гастроптоз
Рентгеноскопическое исследование с контрастированием барием выявляет:
- растянутый, удлиненный желудок;
- опущение границ желудка;
- скопление в желудке контрастного вещества;
- снижение двигательной активности желудка – гипотонию.

Сужение желудка в виде песочных часов является у взрослых эндоскопической или рентгенологической находкой при проведении обследования на предмет язвенной болезни желудка и/или пилоростеноза.

Лабораторная диагностика

Ахлоргидрия

I. Лабораторными критериями у взрослых считаются указанные ниже показатели, полученные при максимальной стимуляции желудочной секреции, когда инициируется до 90% массы париетальных клеток. С этой целью подкожно применяется гастрин (2 мкг/кг), его синтетический аналог пентагастрин или пентавлон (6 мкг/кг).
Для дифференциации истинной и функциональной ахлоргидрии также можно использовать максимальную гистаминовую стимуляцию.

1. рН > 5,09 у мужчин и pH>6,81 у женщин при измерении пиковой секреции (PAO).

2. Дебет-час < 6,9 ммоль/час у мужчин и < 5,0 ммоль/час у женщин.

3. Соотношение пепсиногена I и пепсиногена II < 2,9 в сыворотке.

4. При функциональной ахлоргидрии на фоне отсутствия патологических изменений желудка (дисплазии) исследование секреторной функции выявляет гистаминоположительную ахлоргидрию, в редких случаях также и гистаминорефрактерную (так называемый "гипореактивный" тип секреции).

5. У детей. О наличии гипохлоргидрии говорят при снижении выделения свободной соляной кислоты на 40% ниже нормы и при рН выше 3,5 после стимулирования гистамином. Ахлоргидрия весьма редко наблюдается в детском возрасте. При ахлоргидрии у детей наблюдается отсутствие образования ионов водорода и рН = 6,0 при максимальном стимулировании гистамином.
Стоит отметить, что в детском возрасте предпочтительно стимулирование максимальной секреторной активности обкладочных клеток пентагастрином, поскольку в таком случае намного реже (чем при применении гистамина) возникают побочные явления. Пентагастрин вводят внутримышечно из расчета 0,006 мг/кг, что соответствует введению 0,04 мг/кг гистамина.
Более точные сведения о секреторной активности обкладочных клеток получают при сопоставлении полученных результатов с возрастом и массой тела.

II. Прочие лабораторные изменения являются проявлениями ассоциированных с ахлоргидрией заболеваний и могут наблюдаться в разной степени выраженности:
- пернициозная анемия;
- гипокальциемия;
- гипергастринемия;
- скрытая кровь в кале;
- повышение уровня онкомаркеров рака желудка;
- изменения уровня гормонов щитовидной железы;
- гипопротеинемия;
- изменения уровня панкреатических ферментов в крови;
- положительные лабораторные тесты на хеликобактерную инфекцию;
- наличие антител к париетальным клеткам желудка;
- снижение показателей сывороточного железа;
- снижение уровня витаминов D и В12;
- повышение уровня индикана.

III. Биохимические показатели, наиболее достоверно связанные с ахлоргидрией:
- крайне низкий уровень сывороточного пепсиногена (PGA) (<17 мкг / л);

- высокий уровень сывороточного гастрина (> 500-1000 пг / мл).

Гастроптоз
При исследовании функциональной активности желудочного сока часто определяется снижение количества соляной кислоты или даже ее отсутствие (ахлоргидрия).

Дифференциальный диагноз

Ахлоргидрию следует дифференцировать от:
- диспепсии;
- випомы;
- действия ИПП;
- пернициозной анемии.

Гастроптоз дифференцируют от острого расширения желудка

Сужение желудка в виде песочных часов дифференцируют от:
- пилоростеноза (врожденного и приобретенного) и пилороспазма;
- язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- деформации желудка в виде песочных часов.

Осложнения

Ахлоргидрия
1. Развитие карциноидных опухолей желудка.
2. Остеопороз и перелом шейки бедра.
3. Анемия.
4. Синдром избыточного бактериального обсеменения (роста) в кишечнике, который подразумевает бактериальную колонизацию более чем 100.000/мл в верхнем отделе кишечника. Это может привести к рецидивирующей диарее с нарушением всасывания, D-молочнокислому ацидозу и повышению риска эндогенной инфекции.

Другие условия, связанные с бактериальным ростом в тонком кишечнике, включают стеаторею, макроцитарную анемию и, более редко, энтеропатию с потерей белка.

Микроэкологические изменения сопровождаются B-12-дефицитной анемией, гиповитаминозом, белковой недостаточностью, транслокацией бактерий и их токсинов из кишечника в кровь, появлением эндотоксинемии и, возможно, генерализацией инфекции.
Бактериальный рост диагностируется по концентрации водорода в выдыхаемом воздухе при проведении глюкозо-водородного дыхательного теста или с помощью бактериологического исследования аспирата из проксимального отдела тонкой кишки.

5. Предрасположенность к сальмонеллезу, холере.

6. Полипы желудка.

Сужение желудка в виде песочных часов
Сильные спастические сокращения желудка могут вызвать образование дивертикула желудка.

Лечение

Ахлоргидрия

Диета: стол №1 по Певзнеру. Возможно использование специальных смесей с целью предотвращения или коррекции при синдроме избыточного бактериального роста.

Медикаментозная терапия (направлена на лечение основного заболевания и/или является заместительной):

1. Ахлоргидрия, связанная с хеликобактерной инфекцией, может ответить на эрадикационную терапию, хотя возобновление секреции желудочного сока может быть только частичным.
Стандарт первой линии терапии при язве желудка, ассоциированной с хеликобактером: ИПП (20 мг два раза в день) + кларитромицин (500 мг два раза в день) + амоксициллин (1 г в день).
Для пациентов, страдающих аллергией на пенициллин, амоксициллин может быть заменен на левофлоксацин (250 мг два раза в день).

Примечание. Существуют некоторые незначительные разногласия по поводу продолжительности лечения. В США рекомендуют 14-дневный курс, в то время как в Европе 7-дневный курс считается достаточным. Мета-анализ показал, что более длительный курс лечения имеет преимущество в 12%, однако связан с дополнительными расходами, большим риском побочных эффектов и снижением комплайенса.

2. В случае злокачественной анемии, после разрушения слизистой оболочки, медикаментозное восстановление секреции кислоты не возможно.

Лечение гастрита, приводящего к злокачественной анемии, заключается в парентеральном введении витамина B12. Инъекции могут уменьшить или ликвидировать гематологические нарушения, но мало эффективны для существующих неврологических нарушений. Следует иметь в виду, что эта терапия не влияет на степень атрофии и воспаления желудка и не снижает риск возможного развития рака желудка.

3. Терапия инсулинозависимого сахарного диабета, аутоиммунного тиреоидита не имеет значительного эффекта в ликвидации ахлоргидрии, однако это не означает необходимости в отказе от лечения этих заболеваний.

4. Для лечения синдрома избыточного бактериального роста могут быть использованы метронидазол, амоксициллин / клавуланат калия, ципрофлоксацин и рифаксимин. Повторное лечение может быть необходимо раз в 1-6 месяцев.

5. Ахлоргидрию, возникшую в результате длительного использования ИПП, можно лечить путем снижения дозы или отмены ИПП.

6. Заместительная терапия (исследования неоднозначны): ацидин-пепсин, креон (для улучшение переваривания в других отделах желудочно-кишечного тракта).

Хирургическое лечение ахлоргидрии применяется при карциноидных опухолях желудка.

Гастроптоз
1. Частое дробное питание малыми порциями.
2. Лечение ахлоргидрии и/или ахилии (подробнее указано выше).
3. Ношение лечебного бандажа.
4. ЛФК.
Хирургические вмешательства применяются редко.

Сужение желудка в виде песочных часов
Лечение основного заболевания (язвенная болезнь желудка, пилоростеноз, пилороспазм). В случаях невротической этиологии процесса рекомендуется дробное питание и применение спазмолитиков и/или анксиолитиков, антидепрессантов.

Госпитализация

В большинстве случаев госпитализация не требуется.

Профилактика

Ахлоргидрия:
1. Своевременное выявление и лечение заболеваний, приводящих (ассоциированных) к ахлоргидрии.
2. Обоснованное назначение ИПП.

Гастроптоз: ЛФК во время беременности.

Сужение желудка в виде песочных часов: выявление и лечение ассоциированных заболеваний.

Информация

Источники и литература

Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
http://emedicine.medscape.com

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.