Другие виды аборта (криминальный аборт), аборт неуточненный
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Аборт неуточненный (O06), Другие виды аборта (O05)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «27» августа 2015 года
Протокол №7
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «27» августа 2015 года
Протокол №7
Название протокола: Другие виды аборта (криминальный аборт), аборт неуточненный
Другие виды аборта (Криминальный аборт), аборт неуточненный – это аборт, проведенный вне специализированного медицинского учреждения и лицом, без соответствующего на то образования. Если аборт проведен в стационаре ЛПУ гинекологом, но с нарушениями, то он так же признается законодательством как криминальный аборт [4].
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
O05 Другие виды аборта
О06 Аборт неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление;
АлАТ – аланинаминотрансфераза;
АсАТ– аспартатаминотрансфераза;
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ИФА – иммуноферментный анализ
КОС – кислотно-основное состояние
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
ДВС – синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
МНО – международное нормализованное отношение;
РФМК – растворимый фибрин мономерный комплекс
СРБ «С» – реактивный белок
КТ – компьютерная томография
УД/УР – уровень доказательности/уровень рекомендации
ЭКГ – электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: пациенты с криминальным вмешательством с целью прерывания беременности.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры.
Таблица – 1. Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Forceon Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*
| Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
|
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов |
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
Классификация
Клиническая классификация [4]:
Производится по характеру осложнений:
Для криминального аборта используют механические, химические, медикаментозные средства и др. Аборт нередко производят в антисанитарных условиях, в связи, с чем часто возникают тяжелейшие септические осложнения, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, симптомы отравления, связанные с введением внутрь или парентерально различных препаратов. Также частыми осложнениями являются массивные кровотечения при повреждениях матки или смежных органов.
В зависимости от причины кровотечения различают:
· вследствие задержки частей плаценты или плодного яйца;
· вследствие травмы (разрыв шейки матки, перфорация матки, повреждение смежных органов);
· вследствие коагулопатии (ДВС синдром).
В зависимости от степени распространения инфекции различают:
· неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке);
· осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза);
· септический выкидыш.
Прочие осложнения: эмболия, передозировка (отравления) препаратами.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии [1,2,4,11,12] (УД - A).
Жалобы и анамнез:
· боли внизу живота (инфекционные осложнения, травма матки и смежных органов);
· кровотечение из влагалища (остатки плодного яйца, травма матки и смежных органов);
· слизисто-гнойные выделения из половых органов (инфекционные осложнения);
· слабость, головокружение (инфекционные осложнения, травма матки, смежных органов);
· повышение температуры тела (инфекционные осложнения);
· одышка, сердцебиение, слабость, боли в грудной клетке (эмболия легочных артерий).
Анамнез:
· задержка менструации;
· наличие криминального вмешательства с целью прерывания беременности;
· продолжительность всех характерных симптомов в течение от 1 суток до 5 недель после аборта.
Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов (анемия), цианоз (эмболия);
· повышение температуры тела (эндометрит, сальпингит, эндометрит);
· снижение АД (кровотечение, септический шок);
· тахикардия (кровотечение, эндометрит, сальпингит, септический шок);
· учащение дыхания (эмболия);
· снижение диуреза (сепсис, септический шок);
· вагинальное исследование (матка при бимануальном исследовании мягковатой консистенции, увеличена, болезненная при пальпации-эндометрит, наличие образований в области придатков матки - гематома при перфорации матки, пиоовар, пиосальпинкс, гидросальпинкс, внематочная беременность; инфильтрации в области сводов - параметрит; размеры матки больше, чем срок беременности;
· кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и длительности;
· гнойное отделяемое из половых путей (эндометрит, сальпингооофорит).
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий при госпитализации в стационар:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (только при амбулаторном обращение пациента в стабильном состоянии):
· сбор соматического и гинекологического анамнеза;
· физикальное обследование;
· осмотр на зеркалах,
· бимануальное исследование.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (проводится только при стабильном состоянии пациентки):
· ОАК;
· ОАМ;
· УЗИ (подозрение на инфекционно-септические осложнения, повреждение матки, смежных органов)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· сбор соматического и гинекологического анамнеза;
· физикальное обследование;
· осмотр на зеркалах,
· бимануальное исследование.
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
· биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
· определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
· определение резус-фактора крови;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение степени чистоты гинекологического мазка;
· бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала на анализаторе (выделение чистой культуры)
· УЗИ органов малого таза;
· ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· коагулограмма (Д-димеры, РФМК, антитромбин III)
· биохимический анализ крови (лактат, СРБ количественно, прокальцитонин, калий, натрий, кальций, сывороточное железо, фракции билирубина)
· КОС крови
· бактериологическое исследование крови на гемокультуру на анализаторе (выделение чистой культуры)
· УЗИ органов брюшной полости, (наличие повреждения органов брюшной полости, степень выраженности септического процесса);
· рентгенография легких (при подозрении на эмболию, распространение инфекционного процесса на легкие);
· КТ органов грудной клетки (подозрение на эмболию легочных артерий);
· УЗИ плевральных полостей, (степень выраженности септического процесса).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование.
Инструментальные исследования.
- УЗИ органов малого таза: ультразвуковые признаки остатков плодного яйца в полости матки, гематометры, воспалительного процесса в органах малого таза, наличие свободной жидкости в малом тазу, гематомы, нарушение целостности стенок полости матки.
- УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, селезёнки, гепатоспленомегалия.
- УЗИ плевральных полостей: гидроторакс (при сепсисе).
- Рентгенография легких: диффузные изменения ткани легких, признаки эмболии ветвей легочной артерии.
- КТ органов грудной клетки: признаки ателектаза, эмболии ветвей легочной артерии.
Показания для консультации специалистов:
· консультация уролога, хирурга – при наличии повреждения смежных органов;
· консультация гематолога – при выраженной коагулопатии;
· консультация нефролога – при нарушении функции почек;
· консультация ангиохирурга/врача интервенциониста – при эмболии легочной артерии.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования [3,4,5,11,12] (УД - IA):
· лейкоцитоз свыше 13,0х109 /л (эндометрит, сальпингооофорит, сепсис), или ниже 3,0х109 /л (сепсис, септический шок);
· ускорение скорости оседания эритроцитов (более 20мм/час);
· бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала - наличие болезнетворных бактерий и воспалительного процесса (эндометрит, сальпингит);
· снижение гемоглобина (кровотечение, септический шок);
· нарушение в показателях гемостаза (септический шок, сепсис, эмболии);
· снижение общего белка, повышение биллирубина, повышение АлАТ, повышение АсАТ, повышение креатинина, повышение остаточного азота, повышение мочевины в крови при сепсисе, септическом шоке;
· изменение удельного веса мочи, осадка мочи при сепсисе, септическом шоке
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика проводится в зависимости развившегося осложнения
| Нозология | Жалобы |
Данные гинекологического обследования |
Данные лабораторного и инструментального обследования | Тактика ведения и лечение |
|
Острый аппендицит |
Боль в эпигастральн ой области, усиливающая ся в динамике, смещение в правую подвздошную область - зону локализации червеобразного отростка. |
Шейка матки без изменений. Отсутствие патологически х образований в области придатков матки, возможна болезненность правых придатков |
Симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела до 37-37,5 °С, и лейкоцитоз в пределах 10-14- 10/9 л | Оперативное лечение - аппендэктомия. |
| Угрожающий аборт | Задержка менструации, тянущие боли внизу живота, легкие кровянистые выделения из половых путей |
Легкие кровянистые выделения, шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности |
Лабораторные подтверждения беременности. По УЗИ - плодное яйцо в полости матки. |
Консервативное лечение: сохраняющая терапия |
|
Эндометрит воспаление внутренней оболочки матки |
Боль внизу живота, Постоянного характера. Кровяные или гнойные выделения из половых путей, повышение температуры тела |
выделения из половых путей (кровяные и/или гнойные), матка мягковатой консистенции. Не увеличена, болезненность при смещении матки. |
Отсутствие признаков беременности, (тест может оставаться положительным в течение 7-12 дней после прекращения беременности) УЗИ признаки задержки частей плодного яйца в матке, скопление крови |
Консервативное: введение Дезинтоксикационн ых, антибактериальных 5 иммуностимулиру ющих, сокращающих средств. |
|
Полный аборт |
Задержка менструации, легкие спазмы/боли внизу живота, в анамнезе выделение фрагментов зародыша |
Легкое кровотечение, закрытая шейка матки, матка меньше нормы, соответствую щей предполагаемо му сроку, матка мягче нормы |
Меньше нормы, принятой для данного срока беременности, но может быть в пределах нормы. В полости матки плодное яйцо не определяется |
Консервативное: Введение сокращающих препаратов |
|
Пузырный занос |
Кровянистые выделения, задержка менструации, тянущие боли внизу живота. Может сопровождаться неукротимой рвотой, преэклампсией и тиреотоксикозом |
Матка больше нормы, соответствующей предполагаемому сроку беременности, шейка матки раскрыта, частичное выделение фрагментов зародыша, напоминающих виноградную гроздь |
Матка больше нормы для данного срока беременности по УЗИ -в матке определяется измененный хорион, состоящий из пузырьков, эмбриона нет. | Инструментальное опорожнение полости матки |
|
Плацентарный полип, Остатки плодного яйца |
Длительные мажущие маточные кровяные выделения Или внезапное обильное кровотечение. В анамнезе аборт (давностью 5 недель) |
Матка нормальных размеров либо чуть увеличена, Безболезненная, отсутствие признаков воспаления, образований в придатках матки. |
Ультразвуковые признаки образования в полости матки, тест на беременность отрицательный |
удаление остатков плодного яйца путем выскабливания полости матки, проведение противовоспалительной терапии. |
| Внематочная беременность | Задержка менструации, боль в животе, обморочное состояние, легкое наружное кровотечение , признаки внутреннего кровотечения |
Незначительные кровянистые выделения из половых путей, матка нормальных размеров, наличие образования в области Придатков матки, болезненность при движении шейки матки, нависание заднего свода влагалища |
Лабораторные подтверждения беременности (тест на беременность). УЗИ признаки: отсутствие плодного яйца в полости матки, наличие образования в области придатков и свободной жидкости в брюшной полости. | Оперативное лечение, тубэктомия или туботомия. |
|
Перфорация матки |
Жалобы на резкие боли в нижних отделах живота; мажущие кровянистые выделения из половых путей. При проведении внутриматочн ых манипуляций под обезболивание м - клиника стертая. О перфорации матки следует думать тогда, когда инструмент внезапно уходит на большую глубину, не встречая сопротивления стенок матки. |
Клиника зависит от локализации отверстий и от инструмента, которым она была произведена. При большом дефекте стенки матки- признаки болевого и геморрагического шока. При «прикрытой» перфорации- сальником, кишечником- симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют. Нарушение целостности кишечника может приводить к Тяжелому перитониту. При перфорации матки между листками широкой связки - образуется ограниченная гематома. |
при УЗИ - наличие образований- гематом и/или свободной жидкости в брюшной полости. Снижение уровня гемоглобина в крови, нарушение свертываемости крови. При ранении кишечника- увеличение лейкоцитоза в крови, СОЭ. | При подозрении на перфорацию матки - введение сокращающих средств, мониторинг состояния. При признаках внутрибрюшного кровотечения- оперативное лечение; при обнаружении ранения сосудистого пучка или кишечника- совместно с хирургом. |
Лечение
Цели лечения:
Устранение осложнений, вызванных абортом:
· остановка кровотечения;
· лечение воспалительных процессов малого таза;
· лечение сепсиса и септического шока.
Тактика лечения:
Лечение зависит от развившегося осложнения.
Немедикаментозное лечение:
Режим – I, II, III;
Диета – стол № 0,1,5,15.
Медикаментозное лечение [5,7,8,10,11,12] (УД – IA):
проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений:
· воспалительные заболевания женских половых органов;
· тромбоэмболические осложнения;
· сепсис;
· внутрибрюшное кровотечение (травмы органов брюшной полости).
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл и других кристаллоидов (при транспортировке пациента).
Другие виды лечения:
1) Экстракорпоральные методы детоксикации:
Показания: токсико-септическое состояние пациента.
2) Гемодиализ:
Показания: при нарушении выделительной функции почек.
3) Диагностическая лапароскопия
Показания: для диагностики повреждения органов брюшной полости, наличия инфекционного очага.
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· эвакуация содержимого полости матки (кюретаж, вакуум аспирация) – удаление некротизированных остатков плодного яйца или эндометрия;
· тубэктомия, тубоварэктомия – при тубоовариальных образованиях, пиосальпинксе;
· лапароскопия, лапаротомия, ушивание перфорационного отверстия – при перфорации матки;
· лапароскопия, лапаротомия, гистерэктомия – при перфорации матки;
· лапароскопия, лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости - при пельвиоперитоните;
· лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, с возможной резекцией кишечника, сальника, выведением кишечной стомы, цистостомы – при повреждении кишечника или мочевого пузыря.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· клиническое выздоровление – улучшение общего состояния;
· остановка кровотечения;
· купирование симптомов воспаления;
· исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки;
· неосложненное течение послеоперационного периода.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Показаниями для экстренной госпитализации:
· кровотечение вследствие травм шейки матки, перфорации матки, повреждение смежных органов (кишечник, мочевой пузырь, сальник), коагулопатические кровотечения;
· инфекционно-септические осложнения (гнойные тубоовариальные образования, пиовар, пиосальпинкс, пельвиоперитонит, перитонит, различные типы эмболий).
Показания для плановой госпитализации: нет.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
· пропаганда контрацепции, осложнений от криминальных вмешательств.
Дальнейшее ведение:
Реабилитация и ведение на последующем амбулаторном этапе, согласно протоколам реабилитации развившихся осложнений.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список, использованной литературы: 1) Аборт в I триместре беременности Агеева М.И. и др. / Под ред. В.Н. Прилепской, А.А. Куземина.- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. 2) Акушерство : национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1200 с. 3) АбрамченкоВ.В. Гнойно- септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / B. В. Абрамченко, Д. Ф. Костючек, Э. Д. Хаджиева. - СПб.: Спец. лит, 2005. - 459 с. 4) Гинекология: Национальное руководство/под ред.В.И. Кулакова, И.Б.Манухина, Т.М. Савельевой. - М.: ГОЭТАР- Медиа, 2009; -1088 c. 5) БоровковаЛ.В. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / Л. В. Боровкова, Н. А. Егорова, О. И. Гусева. - Н. Новгород: НГМА, 2008. - 144 с. 6) Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. — М.: МЕДпресс, 2001. — 288 с. 7) БаскеттТ.Ф. Оперативное акушерство Манро Керра: пер. с англ. П.И. Медведевой / Т. Ф. Баскетт, Э. А. Калдер, С. Арулкумаран. - М.: Рид Элсивер, 2010. - 392 с. 8) Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практических врачей / ред. : В. И. Кулаков, В. Н. Серов. - М.: Литтерра, 2005. - 1152 с 9) Singh S. Hospital admissions resulting from unsafe abortion: estimates from 13 developing countries. Lancet, 2006, 369(9550):1887-1892. 10) «The Care of Women Requesting Induced Abortion» Evidence-based Clinical Guideline Number 7, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, November 2011. 11) Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. PubMed 12) World Health Organization, Maternal and Child Health Unit and Family Planning, Division of Family Health: Unsafe Abortion: Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. 6nd ed. Geneva, WHO, 2011
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Васьковская Ольга Владимировна – акушер-гинеколог, главный специалист гинекологического отделения АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».
2) Мустафин Рамиль Табрисович – кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» г.Астана.
3) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.
Рецензенты: Кобзарь Надежда Николаевна – кандидат медицинских наук, Негосударственного учреждения образования «Казахстанско-Российский медицинский университет» доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.