Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы

Предложен целый ряд классификаций РС, отличающихся друг от друга выделением большего или меньшего числа форм заболевания, т.е. их количеством. На современном уровне знаний классификация РС основывается главным образом на клинических данных, при этом учитывается преимущественная локализация патологического процесса, характер его течения и возраст больного.

Для практических целей достаточно выделения следующих форм РС, хотя ряд ученых считает, что они по существу являются этапами развития РС:

1. Церебральная форма.

2. Цереброспинальная форма.

3. Спинальная форма.

4. Гиперкинетическая форма.

Классификация ОРЭМ (Д.Р. Штульман):

1. Острый геморрагический лейкоэнцефалит.

2. Стволовой энцефалит.

3. Церебеллит (острая мозжечковая атаксия).

Классификации ОРЭМ (Е.В. Шмидт):

1. Энцефаломиелополирадикулоневрит.

2. Полиоэнцефаломиелит.

3. Оптикоэнцефаломиелит.

4. Оптикомиелит.

Выделяют несколько клинических вариантов по течению РС:

1. Рецидивирующее-ремиттирующее.

2. Вторично-прогрессирующее.

3. Первично-прогрессирующее.

4. Стабильное.

5. Доброкачественное.

6. Злокачественное. 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нарушение координации, походки, слабость в ногах, нестойкие двигательные нарушения.
Дебют РС в возрасте от 10 до 50 лет (чаще всего между 25 и 35 годами, иногда начинается в детском и пожилом возрасте). Неврологические клинические симптомы преходящие, при этом должно быть два или более эпизодов ухудшения продолжительностью менее 24 часов, разделенных периодом не менее 1 месяца, или наблюдается медленное, постепенное прогрессирование процесса в течение хотя бы 6 месяцев; ремиттирующее (волнообразное) течение заболевания.
ОРЭМ начинается остро с лихорадки, выраженных общемозговых проявлений (головной боли, рвоты, спутанность или угнетение сознания вплоть до комы), менингеальных симптомов, нередко - эпилептические припадки.

Физикальное обследование: синдромы РС.

Триада Шарко:

- нистагм;

- скандированная речь;

- интенционное дрожание.

Пентада Марбурга:

- спастический парапарез ног;

- нистагм;

- интенционное дрожание;

- отсутствие брюшных рефлексов;

- битемпоральная бледность сосков зрительных нервов.

Сектада Маркова:

- зрительные нарушения: значительное сужение полей зрения на цвета, увеличение размеров слепого пятна; нередко - увеличение ретинального давления, «маломотивированные» колебания остроты зрения, оптической хронаксии, флюктуации оптической адекватометрии;

- нарушение вестибулярной системы: большей части характера перевозбудимости аппарата (спонтанный нистагм, головокружение, неуверенность при ходьбе) и различные признаки мозжечковых расстройств.

Флюктуация симптомов со стороны глазодвигателей (иногда непродолжительная диплопия только в анамнезе).

Начальное поражение пирамидной симптоматики: наличие патологических рефлексов типа Бабинского, Россолимо и др., признаки Баре-Русецкого, асимметрия сухожильно-надкостных рефлексов.

Изолированное снижение вибрационной чувствительности.

Коллоидно-белковая диссоциация в спинно-мозговой жидкости.

ОРЭМ - гипертермия, головная боль, рвота, оглушение. Очаговая неврологическая симптоматика полиморфна, возможно преобладание признаков поражения головного и спинного мозга (парезы, параличи, нарушение функций мозгового ствола, зрительные расстройства). Возможны признаки поражения передних и задних корешков в периферических нервах.

Инструментальные исследования:

1. Электроэнцефалография (ЭЭГ): электроэнцефалографические изменения являются неспецифичными и носят диффузный характер, зависят от активности патологического процесса и его локализации. Наиболее выраженные изменения обнаруживались при мозжечковых формах РС: при этом отмечалась замедленная и гиперсинхронная активность альфа-ритма, преобладание медленных дельта- и тета- колебаний и появление пароксизмальных билатерально-синхронных медленных волн.

Появление пароксизмальной синхронизированной медленной активности имеет и прогностическое значение («субклиническое») при отсутствии или слабо выраженной мозжечковой симптоматике. При «спинальном» типе РС более типичными являются низкоамплитудные плоские электроэнцефалограммы. Оптическая форма характеризуется общим снижением биопотенциалов мозга. На биолоэлектрическую активность головного мозга влияет характер течения заболевания. Только при быстром прогрессировании и рецидивирующем течении отмечается выраженная дезорганизация коркового ритма, наличие билатерально-синхронной активности; при медленно прогрессирующем и стационарном течении ЭЭГ остается не измененной.

2. Электромиография (ЭМГ): метод помогает уточнить топику поражения, выявить устойчивость нарушений электрической активности, отражающую тяжесть патологического процесса, дополнить клиническую картину заболевания, особенно на ранних стадиях РС. Изменения обычно касаются амплитудных характеристик: отмечается снижение амплитуды потенциалов мышц в покое и при тонических напряжениях. Повышение мышечного тонуса по пирамидному типу, характеризуется высокими амплитудами частых колебаний, усиление электроактивности. Клинико-электромиографическая характеристика связана с поражением мозжечковых систем и вовлечением в процесс подкорковых образований через мозжечково-стволовые связи.

3. Компьютерная томография головного мозга (КТ) - мало эффективна для ранней диагностики РС поскольку образовавшиеся бляшки слишком малы, чтобы быть зафиксированными; КТ целесообразнее использовать для контроля за течением болезни. КТ при остром течении: множественные небольшие зоны снижения плотности вещества мозга вокруг желудочков.

4. МРТ - несопоставимо лучше, чем КТ выявляет очаги демиелинизации при РС и часто обнаруживает характерные перивентрикулярные очаги даже в тех случаях, когда признаки поражения головного мозга отсутствуют (у больных с ретробульбарным невритом или спинальными очагами). Существуют разные диагностические критерии данных МРТ.

Критерии Фазекас (1988): для РС характерно не менее трех областей с повышенной интенсивностью сигнала, две из них расположены в перивентрикулярном пространстве и по крайне мере одна - супратенториально (размеры очагов должны быть не более 5 мм в диаметре).

Критерии Пати (1988): должно быть не менее четырех очагов гиперинтенсивности на Т2-изображениях размерами более 3 мм или три очага, один из которых расположен перивентрикулярно. Бляшки при РС в белом веществе ЦНС рассеяны. Уже при первом обострении с помощью МРТ обнаруживаются бляшки, поэтому данный метод отлично зарекомендовал себя в ранней диагностике болезни и для осуществления контроля за течением болезни. Данный метод позволяет также дифференцировать зрелости очагов: в активных свежих очагах происходит накопление контраста, увеличение размеров старого очага сопровождается накоплением контраста по периферии.

Применение МРТ с введением контрастного вещества позволяет объективно оценить активность патологического процесса, особенно при использовании этого метода в динамике у одного и того же больного.

5. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), в отличие от других видов визуализации (МРТ, КТ), позволяет оценить не структурные, а различные биохимические изменения, отражающие физиологические процессы головного мозга in vitro, что обогащает анатомические представления о природе заболевания их функциональными проявлениями.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. Исследование глазного дна: поражение зрительных нервов наиболее характерно при РС у детей. зрительные нарушения обусловлены оптической нейропатией, проявляющейся снижением остроты зрения и изменениями полей зрения. Острое или подострое снижение остроты зрения на один глаз может сопровождаться болезненностью при движения глазных яблок.
При оптической невропатии происходит полное, реже частичное восстановление остроты зрения в течение не менее 24 часов. Однако при РС возможно повторное развитие ретробульбарных невропатий. Офтальмологическое обследование выявляет центральные или парацентральные скотомы, сужение полей зрения. На глазном дне изменения непостоянны, возможны гиперемия, стертость границ дисков, признаки нисходящей частичной атрофии дисков зрительного нерва - побледнение височных половин диска. Может развиться простая атрофия с побледнением всего диска.
При оптической невропатии характерна диссоциация между выраженностью изменений на глазном дне и степенью снижения остроты зрения. В начале заболевания изменения на глазном дне отсутствуют при выраженном снижении остроты зрения и выпадении участков полей зрения, а в период восстановления функций могут появиться признаки атрофии диска.

8. Исследование триплета вызванных потенциалов (ВП) - зрительных (ЗВП), слуховых (СВП), соматосенсорных (ССВП). При РС отмечается замедление проведения импульса. ЗВП - удлинение латентности пиков и снижение их амплитуды. СВП - удлинение латентности III и V пиков кривой, межпиковых интервалов III-V и I-V, снижение амплитуды и деформация этих пиков.

Показания для консультации специалистов:

- логопед;

- психолог;

- ЛОР-сурдолог;

- окулист;

- кардиолог;

- педиатр;

- ортопед.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. АЛТ, АСТ.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. ЭЭГ.

4. Исследование слуха.

5. КТ головного мозга.

6. МРТ головного мозга.

7. Логопед.

8. Психолог.

9. Окулист.

10. ЭКГ.

11. Кардиолог.

12. ЛОР-сурдолог.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. Ортопед.

3. Протезист.

1. Общий анализ крови.
При РС часто обнаруживается лейкопения, лимфопения, нейтропения; при обострениях - находят лимфоцитоз, эозинофилию.
При ОРЭМ - умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

2. Реологические свойства крови - повышение агрегации тромбоцитов, тенденция к увеличению уровня фибриногена и одновременно активация фибринолиза.

3. Определение в моче уровня иммунореактвного белка, сходного с основным белком миелина, который остается в норме при ремиттирующем течении, резко повышается у больных с первично или вторично прогрессирующим течением болезни.

4. Цереброспинальная жидкость при РС - прозрачная, выявляется умеренно выраженный плеоцитоз, главным образом за счет лимфоцитов. Содержание белка нормальное или отмечается умеренное увеличение концентрации белка. При ОРЭМ - лимфоцитарный плеоцитоз, иногда до нескольких сотен клеток, повышение содержания белка.

5. Иммунологическое исследование.

Тактика лечения:

- купировать обострение заболевания;

- воздействуя на очаги аутоиммунного воспаления, стимулировать развитие или усиление компенсаторно-приспособительных механизмов;

- предотвратить или отдалить во времени развитие новых обострений, либо уменьшить их выраженность и следовательно последующий неврологический дефицит у больного;

- воздействовать на симптомы, затрудняющие выполнять работу, вести привычный образ жизни (симптоматическое лечение);

- выбрать мероприятия, позволяющие больным приспособиться к имеющимся последствиям болезни, чтобы максимально облегчить им жизнь;

- больные с установленным диагнозом РС нуждаются в плановом лечении 2 раза в год (весной и осенью).

Цели лечения:

1. Сокращение продолжительности обострения:

- быстрое наступление улучшения состояния;

- более полное выздоровление;

- предотвращение усиливающегося проявления функциональных нарушений;

- содействие восстановительным процессам, как можно более раннее начало после начала обострения назначение лечения.

2. Снижение частоты возникновения обострений - замедление прогрессирования болезни, отдаление сроков наступления инвалидности, сокращение приема кортикостероидных препаратов, содействие восстановительным процессам.

Немедикаментозное лечение:

- массаж;

- ЛФК;

- физиолечение.

Медикаментозное лечение

При обострении назначаются кортикостероиды, оптимально назначать в первые 2-3 суток после появления симптомов обострения. Кортикостероиды ускоряют восстановление функций и уменьшают продолжительность обострения, снижая проницаемость ГЭБ, блокируя продукцию медиаторов и воспаления, тормозящих проведение импульсов по нервным волокнам, уменьшая отек.

Наиболее целесообразно при РС применение пульс-терапии высокими дозами КС внутривенно, с последующим постепенным их снижением.
Длительное применение небольших доз стероидов не показано, т.к. вероятно возникновение побочных явлений. Пульс терапия преднизолоном или препаратами метилпреднизолона применяется по следующей схеме: 1000 мг препарата внутривенно капельно, в 400-500 мл физиологического раствора, в течение 1-2 часов через день, на курс 3-5-7 введений в зависимости от тяжести обострения. После этого целесообразно назначение препарата внутрь в дозе 1 мг на 1 мг массы тела больного в сутки: 4 дня по 200 мг, 4 дня по 100 мг, 2 дня по 50 мг и далее, снижая дозу на 10 мг 1 раз в неделю, в течение 8 недель.

Для защиты желудка используют гастропротекторы, в том числе антогонисты Н2-рецепторов (ранитидин, 150 мг* 2 раза в день) или ингибиторы протонных помп (омепразол, 20 мг/сут.). Во время лечения нужно контролировать АД, ритм сердца. Водно-электролитный баланс. В отсутствии или при непереносимости метилпреднизолона можно использовать дексаметазон (40-200 мг/сут.) внуривенно капельно или препараты АКТГ (кортикотропин, синактен). Синактен-депо (комплекс синтетического кортикотропина с цинком) действует 24 часа. Назначают его в дозе 1 мг 1 раз в день внутримышечно, один раз в неделю, затем 1 мг через 2 дня в течение недели, затем 0,5 мг - через 2-3 дня или 1 раз в неделю.

Превентивная терапия. В последнее десятилетие разработаны и применяются несколько препаратов, основным действием которых является регуляция иммунного ответа - подавление продукции воспалительных и стимуляция выработки противовоспалительных цитокининов активированными иммунокомпетентными клетками. При РС применение бета-интерферонов, обладающих антивирусным и иммуномодулирующим действием, основано на предположении в роли вируса в возникновении данного заболевания у людей с измененной иммунной системой. В качестве альтернативной иммуномодулирующей терапии предложено внутривенное введение иммуноглобулина G. Он также влияет на частоту обострений и нарастание инвалидности. Иммуноглобулин G вводится из расчета 0,2-0,4 г/кг в течение 5 дней, а затем в такой же дозе однократно каждые 2 месяца.

Иммуноглобулин (октагам, сандоглобуллин, хумаглобин и др.) вводят внутривенным введением в дозе 0,4 г/кг/сут. в 1 мл физиологического раствора, в течение 3-5 дней подряд (скорость инфузии 6-8 час), если отмечается позитивный клинический эффект, курс введения иммуноглобулина повторяется. Побочные эффекты - головная боль, тошнота, лихорадка. Улучшение проявляется в течение 3 недель и продолжается в среднем 6 недель. Однако продолжительность улучшения не превышает нескольких недель или месяцев, после чего введение иммуноглобулина приходится повторять (1 г/кг в течение 1-2 дней). В связи с этим разработаны схемы с более плавным прекращением лечения (например, 1 мг/кг/сут., в течение 2 дней, затем ту же дозу вводят через 2 и 4 недели, после чего повторяют ежемесячно на протяжении нескольких месяцев).

Альтернативой иммуномодуляторам могут служить иммуносупрессоры: цитостатики (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, циклофосфан). Назначение этих препаратов оправдано лишь при неэффективности гормональной терапии. При незначительном терапевтическом эффекте они вызывают много побочных эффектов.

У больных с острыми, тяжелыми атаками РС, не поддающихся воздействию кортикостероидной терапии, значительное улучшение состояния может вызвать проведение плазмофереза с иммунокоррекцией.

В начальной стадии заболевания для повышения неспецифического иммунитета назначают индукторы интерферона, интерфероны или дезоксирибонуклеазу. Иногда назначают противовирусные живые или инактивированные вакцины. В ремиссии больным с иммунодефицитом назначают иммуностимулирующие средства - гаммаглобулин, левамизол, препараты вилочковой железы.

Патогенетически оправдано использование препаратов, снижающих проницаемость ГЭБ и укрепляющих сосудистую стенку (ангиопротекторы), антиагрегантов, антиоксидантов, ингибиторов протеолитических ферментов, препаратов улучшающих метаболизм мозговой ткани.

Метаболическую терапию назначают при обострениях и ремиссии, включает ноотропные препараты (церебролизин, пирацетам, пиритинол, актовегин), сосудистые (винпоцетин, кавинтон, пентоксифиллин).

Препараты, уменьшающие мышечный тонус: баклофен, мидокалм, тизанидин гидрохлорид (сирдалуд).

Общеукрепляющая терапия: витамины группы В, фолиевая кислота.

Антидепрессанты - предпочтительно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например флуоксетин 20 мг/сут. или сертралин, 50 мг.

Противосудорожная терапия при эпилептических припадках.

Антибактериальная терапия при ОРЭМ: эритромицин, азитромицин или доксициклин.

Дегидратационная терапия при ОРЭМ: фуросемид, диакарб.

Профилактические мероприятия:

- профилактика вирусных и бактериальных инфекций;

- профилактика контрактур, пролежней.

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение невропатолога по месту жительства, МРТ головного мозга и при необходимости, спинного мозга 1 раз в год, при частых обострениях - 1 раз в 6 месяцев (2 раза в год). Больных с РС, с симптомами поражения зрительного пути - целесообразно постоянное (2-4 раза в год) наблюдение у нейроофтальмолога. Для успешного лечения больных РС необходим постоянный контакт этого больного с рядом специалистов: невропатологом, иммунологом, нейропсихологом. Всем больным следует отказаться от курения и потребления алкоголя. Важно избегать переохлаждения и перегревания.

Основные медикаменты:

1. Аевит, капсулы

2. АКТГ (кортикотропин)

3. Актовегин, ампулы 2 мл 80 мг

4. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг

5. Дексаметазон, таблетки 500 мкг, раствор для инъекций 4 мг

6. Метилпреднизолон (метилпред, солюмедрол), суспензия для инъекций 1мл 40 мг, 2 мл 80 мг

7. Метилпред, таблетки 4 мг

8. Мидокалм, таблетки 50 мг

9. Омепразол, капсулы 20 мг

10. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы 1 мл 5%

11. Преднизолон, ампулы 25 и 30 мг

12. Преднизолон, таблетки 5 мг

13. Ранитидин, таблетки 150 мг

14. Тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл

15. Фолиевая кислота, таблетки 0,01

16. Церебролизин, ампулы 1,0 мл

17. Цианокобаламин, ампулы 500 мкг

Дополнительные медикаменты:

1. Аспаркам, таблетки

2. Азатиоприн, таблетки 50 мг

3. Баклофен, таблетки 10 и 25 мг

4. Бетаферон, порошок для инъекций 3 мл 0,25 мг

5. Глицин, таблетки 0,1

6. Диазепам, ампулы 5% 2 мл, таблетки 10 мг

7. Диакарб, таблетки 0,25

8. Доксициклина гидрохлорид, капсула 50 и 100 мг

9. Иммуноглобулин человека для внутривенного введения (хумоглобин), флаконы 5 мл (250 мг), 10 мл (500 мг), 20 мл (1000 мг), 50 мл (2500 мг), 100 мл (5000 мг)

10. Карбамазепин, таблетки 200 мг

11. Клоназепам, таблетки 2 мг

12. Метотрексат, флаконы 50 мг, таблетки 2,5 мг

13. Нейромультивит, таблетки

14. Неуробекс, таблетки

15. Пирацетам, таблетки 0,2 и 0,4

16. Синактен-депо, ампулы 1 мл 1мг

17. Сирдалуд, таблетки 2 мг и 4 мг

18. Фуросемид, таблетки 40 мг

19. Эритромицин, таблетки 0,1 и 0,25

Индикаторы эффективности лечения:

1. Уменьшение активности патологического процесса.

2. Улучшение самочувствия.

3. Увеличение объема активных движений.

4. Повышение эмоционального и психического тонуса.

5. Купирование приступов судорог.

Показания к госпитализации (плановая)
Симптомы поражения пирамидного пути (медленно прогрессирующий спастический парез конечностей, туловища; повышение коленных и сухожильных рефлексов; клонус коленных чашечек и стоп; гипертония мышц, пирамидные знаки). Симптомы поражения мозжечка (нарушение координации движений, атактическая или спастико-атактическая походка, интенционное дрожание, спонтанный нистагм), симптомы нарушения чувствительности (преходящие парестезии, чувство жжения в дистальных отделах конечностей), зрительные нарушения вследствие поражения зрительного нерва, нейропсихологические симптомы.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.