Дакриоаденит, другие болезни слезной железы, эпифора

Клиническая классификация: 

Дакриоаденит:

По течению
·               острые;
·               хронические.

По этиологии:
Экзогенные:
·               вирусы (эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, Herpes zoster, цитомегаловирус, грипп, корь и др.);
·               бактерии (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, гонококковый, сифилис, бациллы Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis, клещевой боррелиоз и др.);
·               грибки;
·               паразиты.
Эндогенные:
·               инфекционные (сифилис, бациллы Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis и т.д.);
·               системные заболевания  (саркоидоз, синдром Шегрена, болезнь Грейвса, заболевания крови и лимфатической системы);
·               псевдотуморозный неспецифический дакриоаденит.


Опухоли слезной железы:
·               доброкачественные (кисты (дакриопс), аденома и т.д.);
·               злокачественные (карцинома, цилиндрома и т.д.).

Атрофии и дистрофии слезной железы.

Аномалии положения и развития слезной железы:
·               гипоплазия, аплазия слезной железы;
·               гипертрофия слезной железы;
·               смещения слезной железы.

Дисфункции слезной железы при общих заболеваниях:
·               гормональные (менопауза, прием оральных контрацептивов, беременность, лактация);
·               фармакологическое угнетение слезопродукции.
 

Эпифора:

Заболевания, связанные с нарушением оттока слезы из глаза по слезоотводящей системе:
·               врожденные (атрезия, стеноз, непроходимость слезоотводящих путей).
Приобретенные:
·               стеноз, непроходимость слезоотводящих путей (слезных канальцев, слезно-носового канала);
·               воспаления слезного мешка: дакриоцистит острый, хронический, флегмона;
·               заворот, выворот, новообразования нижнего века во внутреннем углу, приводящее к несоответствию слезных точек и слезного озерца.
Заболевания, связанные с гиперсекрецией слезы:
·               заболевания глаз и придаточного аппарата (трихиаз и дистрихиаз);
·               воспалительные заболевания (блефарит, конъюнктивит, кератит, иридоциклит, увеит, глаукома, новообразования век и т.д.);
·               общие заболевания;
·               гипертрофия слезной железы;
·               раздражающие вещества (пыль, дым, шампунь, сильные запахи);
·               пища, лекарственные препараты, стимулирующие продукцию слезы;
·               идиопатическая гиперсекреция слезных желез.
 

Синдром сухого глаза:
По этиологии:
синдромальный «сухой глаз»;
симптоматический «сухой глаз», который сопутствует:
·               некоторым видам глазной патологии и операциям на органе зрения;
·               отдельным гормональным нарушениям;
·               ряду соматических заболеваний;
·               местному и энтеральному приему некоторых ЛС;
·               авитаминозу А.
·               артифициальный.
По патогенезу:
·               сокращение объёма основной слезопродукции;
·               дестабилизация слёзной плёнки под воздействием экзогенных факторов или повышенного испарения;
·               комбинированное воздействие вышеперечисленных факторов.
По клинической картине:
·               рецидивирующая микроэрозия роговицы или конъюнктивы глазного яблока;
·               рецидивирующая макроэрозия роговицы или конъюнктивы глазного яблока;
·               «Сухой» кератоконъюнктивит;
·               «Нитчатый» кератит.
По степени тяжести:
·               лёгкая (с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторной гиперлакримии, при этом время разрыва прероговичной слёзной плёнки составляет 8,0±1,0 с);
·               средняя (с микропризнаками ксероза, но уже на фоне умеренного снижения слезопродукции и стабильности прероговичной слёзной плёнки);
·               тяжёлая и особо тяжёлая (с макропризнаками ксероза на фоне выраженного или критического снижения слезопродукции и стабильности прероговичной слёзной плёнки).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               наружный осмотр, оценка положения век, глаз, подвижности глаз;
·               визометрия*;
·               авторефкератометрия;
·               биомикроскопия;
·               офтальмоскопия;
·               тонометрия (по Маклакова и/или бесконтактная);
·               периметрия;
·               промывание слезных путей.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               экзофтальмометрия;
·               тест Ширмера;
·               определение «C» реактивного белка;
·               определение ревматоидного фактора;
·               определение антител (IgG, IgM) к хламидиям в крови;
·               определение общего иммуноглобулина (Ig E) в сыворотке крови (диагностика аллергостатуса);
·               УЗИ (В-скан глаз, придаточного аппарата, орбиты)*;
·               УЗИ в 3D режиме, цветное и энергетическое доплеровское картирование по показаниям*;
·               КТ/MPT орбит с или без использования контрастного вещества.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               наружный осмотр, оценка положения век, глаз, подвижности глаз;
·               визометрия*;
·               авторефкератометрия;
·               биомикроскопия;
·               офтальмоскопия;
·               тонометрия (по Маклакова и/или бесконтактная);
·               периметрия;
·               промывание слезных путей.
Минимальный перечень обследования, проводимые для подготовки оперативному лечению при экстренной госпитализации (повтор минимальной обследования проводятся в случае, если дата исследований превысила более 14 суток при направлении пациента на плановую госпитализацию):
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, холестерин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ);
·               коагулограмма (4 показателя);
·               анализ крови на свертываемость;
·               определение группы крови по системе АВО;
·               определение резус-фактора крови;
·               определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
·               определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
·               анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
·               бактериологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости на флору и чувствительность к антибиотикам;
·               бактериологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости на грибковую флору с определением чувствительности к антибиотикам;
·               флюорография;
·               ЭКГ.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               экзофтальмометрия;
·               тест Ширмера;
·               биопсия слезной железы;
·               УЗИ (В-скан глаз, придаточного аппарата, орбиты)*;
·               УЗИ в 3D режиме, цветное и энергетическое доплеровское картирование по показаниям*;
·               КТ/MРT орбит с или без использования контрастного вещества.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи:
·               наружный осмотр, оценка положения век, глаз, подвижности глаз.
 
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез
Жалобы:
Острый дакриоаденит:
·               боль и покраснение кожи в проекции слезной железы;
·               отек кожи века;
·               опущение верхнего века.
Хронический дакриоаденит:
·               наличие припухлости в области слезной железы;
·               смещение глазного яблока,
·               двоение.
ССГ:
·               рези в области глаз;
·               чувство сухости глаз;
·               покраснение глаз;
·               чувство инородного тела, «песка» в области глаз;
·               быстрая зрительная утомляемость. 
Эпифора:
·               слезотечение.
Анамнез:
·               анте- и постнатальный анамнез;
·               сведения о сопутствующих и ранее перенесенных заболеваниях (включая аллергоанамнез).
 
Физикальное обследование
Общий осмотр:
·               отек, гиперемия кожи в проекции слезной железы;
·               опущение наружной половины верхнего века, характерная S-образная форму края верхнего века;
·               смещения глазного яблока книзу и кнутри;
·               увеличение и пальпаторная болезненность проекции слезной железы;
·               экзофтальм;
·               сужение глазной щели;
·               гиперемия конъюнктивы;
·               слезостояние;
·               слезотечение;
·               увеличение региональных лимфоузлов;
·               повышение температуры тела.
 
Лабораторные исследования:
·               определение «C» реактивного белка – норма/увеличение уровня показателя «C» реактивного белка;
·               определение ревматоидного фактора в сыворотке крови – норма/повышение уровня фактора;
·               определение Ig E (общий) в сыворотке крови – норма/повышение уровня общего Ig E;
·               определение Ig G и M к цитомегаловирусу – норма/повышение Ig G и M титра.
 
Инструментальные исследования:
·               визометрия: возможно снижение остроты зрения, наличие двоения;
·               биомикроскопия: конънктивальная/смешанная инъекция, в верхне-наружном углу при выворачивании верхнего века выпячивание увеличенной пальпебральной части железы, ксероз поверхности роговицы и конъюнктивы;
·               офтальмоскопия: возможны изменения характерные для основной патологии;
·               тонометрия: повышение внутриглазного давления;
·               тест Ширмера – уровень пропитывания тест-полоски менее 15мм;
·               периметрия: возможны изменения  полей зрения;
·               УЗИ (В-скан) глаз, придаточного аппарата, орбиты: определение размеров и положения орбитальной части слезной железы;
·               УЗИ в 3D режиме, цветное и энергетическое доплеровское картирование: локализация патологического процесса, определение ангиархитектоники, гемодинамических показателей;
·               КТ/MРT с или без использования контрастного вещества орбит: визуализация орбиты, прижизненное неинвазивное исследование слезной железы, повышает точность диагностики заболевания, исключение или подтверждение онкопроцесса;
·               промывание слезных путей: нарушение проходимости слезных путей;
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация оториноларинголога при выявлении патологии ЛОР органов;
·               консультация стоматолога при выявлении патологии зубов и ротовой полости;
·               консультация онколога при подозрении на онкопатологию;
·               консультация невропатолога при выявлении патологии со стороны нервной системы;
·               консультация акушер-гинеколога при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
·               консультация уролога при выявлении патологии мочеполовой системы;
·               консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний;
·               консультация кардиолога при патологии сердечно-сосудистой системы;
·               консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
·               консультация гастроэнтеролога при выявлении патологии ЖКТ (болезнь Крона и т.д.);
·               консультация дерматолога при неспецифических изменениях кожных покровов век;
·               дерматовенеролог 

Дифференциальный диагноз:
 
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика острого и хронического дакриоаденита 
 
 
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика острого дакриоаденита, абсцесса верхнего века, флегмоны орбиты
 
 
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика ССГ и колнъюнктивита 
 
 

Цели лечения:

·               дакриоаденит – полное купирование воспалительного процесса слезной железы;
·               ССГ – увлажнение, создание «стабильности» слезной пленки, устранение патологических изменений, связанных с ксерозом;
·               эпифора – устранение причины вызвавшей появление слезотечения.
 
Тактика лечения
 
Немедикаментозное лечение
Режим – III
Диета – стол №15 или в зависимости от сопутствующего заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет и т.д.).
 
Медикаментозное лечение:
Антибактериальные средства:
·               левофлоксацин, капли глазные, по 1 капле 3-6 раз в день до 7-10 дней [17];
·               тобрамицин, капли глазные, по 1 капле 4-6 раз в день – 7 дней[17];
·               сульфацетамид натрия 20 %, 30 % р-р, капли глазные  по 2 капле 4-6 раз в день 7-14 дней;
·               хлорамфеникол 0,25% р-р капли глазные 0,25 % по 2 капле 4-6 раз в день 7-14 дней;
·               моксифлоксацин, капли глазные, по 1 капле 3 раза в день – 7-10 дней[32];
·               тетрациклин глазная мазь 1 % 3 г и 10 г закладывать за нижнее веко 3 раза в день;
·               цефазолин  по 500 мг 2 раза в сутки для внутримышечных инъекций 7-10 дней;
·               гентамицин, капли глазные, по 1 капле 4-6 раз в день – 7 дней, 80 мг для внутримышечных инъекций 3 раза в сутки 7-10 дней [32].
НПВС:
·               диклофенак натрия 0,1 % р-р капли глазные по 2 капле 3 раза в день до 1 месяца.
Противовоспалительные:
·               дексаметазон 0,1 % р-р капли глазные по 2 капле 3 раза в день 7-14 дней, 0,1 % мазь глазная закладывать за нижнее веко 2-3 раза в день 7-14 дней; раствор 0,4 % для парабульбарных инъекций по 0,5 мл 1 раз в сутки 3-5 дней.
·               диклофенак натрия 0,1 % р-р капли глазные по 2 капле 3 раза в день до 1 месяца;
·               преднизолон капли глазные, суспензия 5 мг/мл по 2 капле 3 раза в день 7-14 дней.
Слезозаместители:
·               карбомер, капли глазные, по 1 капле 3-6 раз в день до купирования ССГ.
 
·               моксифлоксацин, капли глазные, по 1 капле 3 раза в день – 7-10 дней[17];
·               гентамицин, капли глазные, по 1 капле 4-6 раз в день – 7 дней, 80 мг для внутримышечных инъекций 3 раза в сутки 7-10 дней [17].
Комбинированные средства
·               дексаметазон + тобрамицин капли глазные, стерильная суспензия по 2 капле 3-4 раза в день 7-14 дней.
·               неомицин + дексаметазон капли глазные по 2 капле 3-4 раза в день 7-14 дней;
Противовирусные средства:
·               ацикловир мазь глазная 3 % закладывать за нижнее веко 3 раза в день до 1 месяца;
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
·                   кетопрофен для внутримышечных инъекций по 100 мг при сильных болях.
 
Другие виды лечения:
Физиотерапия при хроническом дакриоадените:
·               гелий-неоновый лазер;
·               магнитотерапия.
 
Хирургическое вмешательство (название операции, показания и противопоказания и код операции по КЗГ):
Дакриопс:
Название операции:
·               эксцизия кисты слезной железы (МКБ 9 - 09.22);
·               исечение поврежденного участка слезной железы (МКБ9 - 09.21);
·               другие манипуляции на слезной железе (МКБ 9 - 09.30);
·               другая частичная дакриоаденэктомия (МКБ 9 - 09.22).
Показания: киста слезной железы.
 
Синдром сухого глаза:
Название операции:
·               облитерация слезной точки (МКБ 9 - 09.91);
·               прочие манипуляции на слезной системе (МКБ 9 - 09.99);
Показания: тяжелая степень синдрома сухого глаза
 
Эпифора:
Хирургическое лечение основного заболевания
 
Дальнейшее ведение:
·               в течение от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов;
·               при наличии сопутствующего заболевания мониторинг у узкого специалиста;
·               плановый контроль у офтальмолога;
·               соблюдение соответствующего лечебно-охранительного режима по показаниям.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               при воспалительный заболеваниях - купирование воспалительного процесса;
·               при синдроме сухого глаза - устранение изменений, связанных с ксерозом;
·               при эпифоре отсутствие избыточного слезотечения и слезостояния;
·               отсутствие дискомфорта в глазу.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ацикловир (Acyclovir)

Гентамицин (Gentamicin)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Диклофенак (Diclofenac)

Карбомер (Carbomer)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Неомицин (Neomycin)

Преднизолон (Prednisolone)

Сульфацетамид (Sulfacetamide)

Тетрациклин (Tetracycline)

Тобрамицин (Tobramycin)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефазолин (Cefazolin)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная):

Показания для экстренной госпитализации:
·               боль, покраснение и отек в области слезной железы;
·               гнойное отделяемое из конъюнктивального мешка.
 
Показания для плановой госпитализации:
·               наличие припухлости в области слезной железы;
·               смещение глазного яблока;
·               диплопия.

Профилактические мероприятия:
·               профилактика послеоперационных осложнений (местная и/или общая антибактериальная, противовоспалительная терапия);
·               наблюдение у соответствующего узкого специалиста (профилактика обострения общего заболевания);
·               соблюдение правил гигиены зрения;
·               здоровый образ жизни.

1. ( Дакриоаденит,_другие_болезни_слезной_железы,_эпифора.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.