Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Для формулировки окончательного клинического диагноза ГБН у новорожденного рекомендуется следующая классификация:

 -В зависимости от вида иммунологической несовместимости эритроцитов матери и плода, являющегося причиной ГБН:

• несовместимость по резус-фактору;
• несовместимость по системе АВО (групповая несовместимость);
• несовместимость по редким факторам крови.

• отечная (гемолитическая анемия с водянкой) форма;
• желтушная (гемолитическая анемия с желтухой) форма;
• анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки) форма;

• легкая ГБН;
• среднетяжелая ГБН (заболевание средней тяжести);
• тяжелая ГБН.

• осложненную форму (возможные осложнения: ядерная желтуха, синдром сгущения желчи, геморрагический синдром и другие состояния, требующие дополнительного патогенетического лечения);
• неосложненную форму.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы: нет.

Анамнез:

• резус- принадлежность и группа крови матери;
• инфекции во время беременности и родов;
• наследственные заболевания (дефицит Г6ФДГ, гипотиреоз, другие редкие заболевания);
• наличие желтухи у родителей;
• наличие желтухи у предыдущего ребенка;
• вес и гестационный возраст ребенка при рождении;
• вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота).

•  при рождении выявляются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка;
• отмечается наличие распространенных отеков, включающих анасарку, асцит, гидроперикард;
• выраженная бледность кожи и видимых слизистых;
• гепатомегалия и спленомегалия.
• низкая оценка по шкале Апгар;
• тяжелые дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточности;
• развитие ДВС-синдрома и шока.

• при рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка;
• характерно раннее развитие желтухи;
• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• увеличение печени и селезенки.

• бледность кожных покровов, вялость, плохое сосание;
• тахикардия;
• увеличение размеров печени и селезенки;
• приглушенность тонов сердца, систолический шум.

Комментарии. При ГБН по системе АВ0 отечная форма практически не встречается, и, как правило, заболевание протекает более легко, чем ГБН по резус-фактору.

Осложнения ГБН:
Билирубиновая энцефалопатия – поражение нервной системы, возникающее вследствие повреждения неконъюгированным билирубином нейронов, составляющих ядра головного мозга. Как правило, развивается в период с 4-х по 7-10 сутки жизни, исторически выделяют 4 фазы течения:

• 1 фаза – билирубиновая интоксикация. Появляется в первые часы заболевания, длительность 1-2 дня. Нарастает интоксикация, вялость, срыгивания, рвота, приступы апноэ. Снижение мышечного тонуса и аппетита, отказ от пищи, бедность движений и эмоциональной окраски крика (монотонный крик), неполная выраженность рефлекса Моро (первая его фаза), патологическое зевание, «блуждающий взгляд», автоматические жевательные движения губами. При оказании немедленной помощи (ОЗПК) возникшие изменения обратимы.
• 2 фаза – спастическая. Начало - 3-4 сутки жизни/заболевания. Появление классических признаков ядерной желтухи - поза «легавой собаки» (вынужденное положение тела с опистотонусом, «негнущимися» конечностями и сжатыми в кулак кистями), запрокидывание головы, ригидность затылочных мышц, гипертонус мышц, гиперестезии, судорог, периодическое возбуждение и резкий «мозговой» крик, выбухание большого родничка; исчезают рефлекс Моро и видимая реакция на сильный звук, сосательный рефлекс; апноэ, брадикардия, глазодвигательная симптоматика (нистагм,  симптом Грефе, симптом заходящего солнца). Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. Поражение ЦНС носит необратимый характер.
• 3 фаза – мнимого благополучия. Продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Развивается на 2-3 месяце жизни. Снижается интенсивность спастики, резко уменьшается желтуха.
• 4 фаза – период формирования клинической картины неврологических осложнений (обычно 3-5 месяц жизни). Характерны грубые органические изменения ЦНС, спастические парезы и параличи, грубая глазодвигательная симптоматика, снижение слуха, отставание в развитии, гипоплазия зубной эмали молочных зубов.

– развиваться в любое время, чаще после проведения операции заменого переливания крови (ОЗПК). Желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущим осмотром, увеличение интенсивности окраски мочи.
 
Лабораторные исследования:

• Если кровь матери характеризуется отрицательным резус-фактором, новорожденному рекомендуется обязательно проводить определение группы крови и резус-фактора, прямой пробы Кумбса в крови из пуповины (УД – В).
• Если кровь матери 0 (I) и резус-положительная, то рекомендуется определение группы крови новорожденного и прямой пробы Кумбса в крови из пуповины. (УД – С).
• Серологические тесты (титр АТ, прямая и непрямая реакция Кумбса). Определение прямой пробы Кумбса для диагностики ГБН по системе
• Следует помнить, что выраженность реакции Кумбса не коррелирует с тяжестью желтухи! (УД – D).
• Всем новорожденным с подозрением на развитие ГБН показано исследование гемоглобина и общего билирубина в крови. (УД – А).
• Если желтуха появилась впервые 24 ч, необходимо неотложное исследование уровня общего билирубина. (УД – А).
• Уровень билирубина интерпретируется с учетом ГВ и постнатального возраста ребенка (приложение) (УД – С).

Биохимический анализ крови:

• гипербилирубинемия за счет повышения непрямой фракции;
• гипопротеинемия и гипоальбуминемия;
• АЛТ и АСТ – активность ферментов повышено;
• холестеринемия;
• ЩФ - повышение;

Общий анализ крови:

• анемия;
• ретикулоцитоз, нормобластоз, лейкоцитоз, тромбоцитопения;

Определение резус принадлежности: 

• у матери - отрицательная, у ребенка – положительная группа крови.
• при АВО сенсибилизации – у матери преимущественно 0 (первая), ребенка – преимущественно - А (вторая) или В (третья);
• прямая реакция Кумбса – резус конфликт – положительная;
• АВО – конфликт -  отрицательный;

Бактериологическое исследование крови: высев патологической флоры (при сепсисе).

Инструментальные исследования:
При с ГБН рекомендуются:

• Не инвазивный метод оценки состояния плода у матерей с резус - иммунизацией является допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости;
• Нейросонография (НСГ).

(УД – D).

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация инфекциониста – для исключения гепатита инфекционного генеза;
• консультация хирурга – для исключения врожденной патологии желчных ходов и желудочно-кишечного тракта (пороков развития);
• консультация генетика – для исключения гипербилирубинемии наследственного характера.

 
Диагностический алгоритм (схема):
 
Алгоритм ведения пациента
Тактика ведения детей с риском развития гемолитической болезни новорожденных и гемолитической болезнью новорожденных в первые сутки жизни

• лабораторными критериями для выбора консервативной или оперативной тактики лечения с первых часов жизни ребенка являются гестационный возраст и уровень билирубина (Смотрите приложение 1-4);
• клиническими критериями для выбора оперативной тактики является проявление симптомов билирубиновой энцефалопатии и при неэффективности проводимой непрерывной фототерапии;
• ведение новорожденных, у которых была выполнена внутриутробная трансфузия крови, осуществляется по общим правилам и принципам лечения ГБН.

• грудное вскармливание;
• фототерапия (фототерапия превращает неконъюгированный билирубин в коже в водорастворимый изомер, который менее нейротоксичен и выводится с мочой);

• если желтуха появилась впервые 24 часа после рождения, или она является «опасной» – необходимо начать фототерапию немедленно и рассмотреть вопрос о показаниях к проведению заменого переливания крови;
• при наличии факторов риска решение о начале фототерапии должно приниматься на основе более низкого уровня общего билирубина сыворотки крови (ОБС).
• Фототерапия (ФТ) является наиболее эффективным методом консервативной терапии ГБН (УД – А).

• лампы для фототерапии в качестве источника света используют специальные флуоресцентные голубые лампы (классическая фототерапия), длина волны света-460-490 нм;
• для фототерапии используются специальные для лечения гипербилирубинемии новорожденных лампы;
• тщательно следуйте инструкции для достижения максимального эффекта от фототерапии;
• помещайте лампу близко к ребенку, насколько это возможно и меняйте лампу каждые 2000 часов.
• если используется один источник фототерапии, то рекомендуется менять положение ребенка для облучения живота и спины каждые 2-4 часа;
• у детей с риском ОЗПК, рекомендуется интенсивная фототерапия - одновременно сверху, сбоку и снизу с помощью нескольких источников или с помощью специального устройства с встроенными несколькими лампами;
• поверхность тела ребенка на фоне фототерапии должна быть максимально открыта.
• глаза должны быть защищены светонепроницаемым материалом; при защите глаз следует отдавать предпочтение специальным очкам;
• продолжительность фототерапии – рекомендована длительная;
• при проведении фототерапии контролируется температура тела ребенка (поддерживайте температуру тела на уровне 36,6-37,5°С), адекватность питания, динамика массы тела, регулярность мочеиспускания/диурез; 
• грудное вскармливание на фоне фототерапии должно быть продолжено;
• фототерапия проводится до и после операции заменого переливания крови; а также, при наличии технических возможностей, - во время процедуры);
• определять уровень ОБС каждые 12 часов (ТКБ);
• фототерапия у новорожденного прекращается при снижении концентрации билирубина в сыворотке крови, в течение 24-36 часов, ниже значений, ставших основанием для начала фототерапии и отсутствия факторов риска;

• Внутривенные для человека иммуноглобулины.

• доза - 0,5-1,0 г/кг (в среднем 0,8 г/кг);
• повторное введение иммуноглобулина при необходимости осуществляется через 12 часов от предыдущего;
• введение иммуноглобулина при ГБН возможно в течение первых 3 суток жизни.
• также требует обязательного оформления добровольного информированного согласия законного представителя пациента, в котором подробно разъясняются особенность применения такой терапии.
• Трансфузия эритроцитарной массы показана:

• Показания к ОЗПК определяются в соответствии приложениями 1–2.
• В случае появления клинических симптомов острой БЭ заменое переливание крови проводится независимо от уровня билирубина.
• Наиболее эффективное удаление билирубина из крови достигается при замене крови пациента компонентами крови донора (эритроцитарная масса и плазма) в объеме двух ОЦК (УД – A).

• обязательно получение от родителей информированного согласия на проведение ОЗПК. 
• манипуляцию выполняют в палате/отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ПИТН/ОРИТН) в асептических условиях в отделении интенсивной терапии или операционной.
• до начала операции у новорожденных в тяжелом состоянии стандартными методами интенсивной терапии должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия и т.д.;
• ОЗПК проводит бригада, состоящая, как минимум, из двух человек: врача и детской медицинской сестры; 
• дети не должны получать энтеральное питание в течение последних 2 часов до предполагаемого начала операции; 
• непосредственно перед операцией в желудок должен быть введен постоянный зонд, через который необходимо периодически удалять содержимое желудка; 
• операция выполняется при строгом выполнении правил асептики и антисептики; 
• в течение всего процесса подготовки к ОЗПК, выполнения операции и последующего ведения ребенка необходим постоянный мониторинг витальных функций (частота сердечных сокращений, частота дыхания, сатурация кислорода, артериальное давление, температура тела);
• донорская кровь и (или) ее компоненты при ОЗПК переливаются из расчета 160-180 мл/кг массы тела для доношенного ребенка и 170-180 мл/кг для недоношенного.

• общий объем (V общ.) = 3×85×2 = 510 мл.
• абсолютный объем эритроцитов (V абс.), необходимый для получения Ht 50% V общий: 2 = 510: 2 = 255 мл.
• фактический объем ЭМ (V эр. массы) = V абс: 0,7 (примерный Ht эритроцитов) = 255: 0,7 = 364 мл.
• фактический объем СЗП = V общ. - V эр. Массы = 510 – 364 = 146 мл.
• соотношение эритроцитарной массы/взвеси и свежезамороженной плазмы составляет 2:1. 

• при гемолитической болезни новорожденных, вызванной алло иммунизацией к антигену D системы резус, используются одногруппные резус-отрицательные эритроцит содержащие компоненты и одногруппная резус-отрицательная свежезамороженная плазма; 
• при несовместимости по антигенам системы АВ0 переливаются отмытые эритроциты или эритроцитная взвесь и свежезамороженная плазма, согласно Приложению 5, соответствующие резус-принадлежности и фенотипу ребенка; 
• при одновременной несовместимости по антигенам систем АВ0 и резус переливают отмытые эритроциты или эритроцитную взвесь 0 (I) группы резус-отрицательные и свежезамороженную плазму AB (IV) резус-отрицательную; 
• при гемолитической болезни новорожденных, вызванной алло иммунизацией к другим редким антигенам эритроцитов, осуществляется индивидуальный подбор донорской крови. 
• при ГБН используют только свежеприготовленную ЭМ (срок хранения не более 72 часов);

• уложить ребенка под источник лучистого тепла; 
• зафиксировать конечности ребенка путем надежного пеленания, кожа живота остается открытой; 
• установить пупочный катетер со строгим соблюдением правил асептики и антисептики и зафиксировать его; 
• при наличии противопоказаний для катетеризации пупочной вены ОЗПК проводят через любую другую центральную вену; 
• компоненты донорской крови предварительно необходимо согреть до температуры 36-37,0С; 
• первую порцию выводимой крови необходимо отобрать для биохимического исследования на уровень билирубина; 
• далее последовательно проводят постепенное выведение крови ребенка и последующее восполнение выведенного объема; 
• объем одного замещения (однократного выведения крови) и одного восполнения (однократного введения компонентов крови) не должен превышать 5 мл/кг под обязательным контролем показателей гемодинамики, дыхания и функции почек; 
• скорость одного замещения – 3-4 мл/мин; 
• на 2 шприца эритроцитарной массы вводится 1 шприц свежезамороженной плазмы
• после каждых 100 мл замещающей среды (эритроцитарной массы и плазмы) ввести 1,0-2,0 мл 10% раствора глюконата кальция, предварительно разведенного в 5,0 мл 5% глюкозы (только между шприцами с эритроцитарной массой!); 
• перед окончанием операции осуществляется забор крови на билирубин; 
• длительность операции – не менее 2 часов; 
• в результате операции (с учетом крови, взятой на биохимическое исследование) суммарный объем вводимых компонентов донорской крови должен быть равен суммарному объему выведенной крови ребенка. 
• О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции. 

• продолжить мониторинг; 
• энтеральное питание начинать не ранее, чем через 3-4 часа после ОЗПК; 
• продолжить фототерапию;  
• удаление пупочного катетера сразу после операции не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения ОЗПК; 
• контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до 7 суток жизни; 
• контроль гликемии через 1 час после ОЗПК, далее по показаниям; 
• после окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2-60С в холодильном оборудовании. 

• со стороны сердечнососудистой системы –  аритмия, объемная перегрузка, застойная сердечная недостаточность, остановка кровообращения;
• гематологические – нейтропения, тромбоцитопения, реакция «трансплантат против хозяина»;
• инфекционные – бактериальные и вирусные инфекции;
• метаболические – ацидоз, гипокальциемия, гипогликемия, гиперкалиемия, гипернатриемия;
• сосудистые – эмболии, тромбозы, некротизирующий энтероколит, портальная гипертензия, перфорация сосудов пуповины. 
• системная гипотермия.

• неонатальный уход;
• исключительно грудное вскармливание;
• медицинский отвод от профилактических прививок (по состоянию);

• наблюдение участкового педиатра, врача общей практики;
• каждый месяц контроль ОАК;
• в 6 месяцев детям после ОЗПК – кровь на ВИЧ;
• вопрос о профилактических прививках решают индивидуально.  

• Наблюдение участкового врача-педиатра.

• В связи с высокой частотой развития поздней анемии, которая может потребовать трансфузии эритроцитов, после выписки из стационара рекомендуется проводить контроль за гемоглобином 1 раз в 2–4 нед (по показаниям чаще) в течение первых 3 мес жизни.
• Вопрос о профилактических прививках решают индивидуально с учетом противопоказаний, имеющихся в инструкциях к вакцинам.

• нормализация уровня билирубина крови;
• отсутствие билирубинового поражения мозга у ребенка.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
 
Показания для плановой госпитализации: плановая госпитализация беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови, с группой крови О (I) первая Rh (+) резус-положительной, с отягощенным трансфузионным и прививочным анамнезом в родовспомогательную организацию 3-го уровня;

Показания для экстренной госпитализации: экстренная госпитализация новорожденного с ГБН из родовспомогательных организаций 1-2-го уровней в ОПН родовспомогательных организаций 3-го уровня.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.