Гастроэзофагеальный рефлюкс. Другие болезни пищевода

Классификация ГЭРБ (по Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского с соавт. 1999)

По эндоскопическим признакам:

1 степень: умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера, кратковременно провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса сфинктера.

2 степень: признаки, характерные для 1 степени, в сочетании с тотальной гиперемией абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом. Возможно появление очаговых поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки недостаточности клапанов желудка, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

3 степень: признаки, характерные для 2 степени, в сочетании с распространением воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные, иногда сливающиеся эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки недостаточности клапанов желудка, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе, может быть выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

4 степень: язва пищевода. Синдром Баретта. Стеноз пищевода.

Классификация эзофагитов:

1. По происхождению: первичные, вторичные.

2. По течению: острые (подострые), хронические.

3. По клинической форме: болевая, диспептическая, дисфагическая, малосимптомная.

4. По периоду болезни: обострение, стихание обострения, ремиссия.

5. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные (кровотечение, перфорация и др.).

6. По характеру изменений слизистой оболочки пищевода: катаральный, эрозивно-язвенный, геморрагический, некротический.

7. По локализации патологического процесса: диффузные, локализованные, рефлюкс-эзофагит.

8. По степени тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые. 

Критерии диагностики

Жалобы и анамнез
В анамнезе - патология верхнего отдела пищеварительного тракта: хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.
Жалобы на боли в подложечной области, неприятное чувство «саднения, жжения» за грудиной сразу после проглатывания пищи или во время приема пищи. При выраженных болях дети могут отказываться от еды. Боли за грудиной могут возникать при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах, поднятии тяжести. Нередко после приема пищи отмечается боль за грудиной и в подложечной области, усиливающаяся в положении лежа и сидя.

Патогномоничным симптомом является изжога - ретростернальная отрыжка и /или шейная (глоточная), которая обычно возникает натощак, после приема пищи, при усиленной физической нагрузке.
Другие диспепсические явления: тошнота, звучная отрыжка, рвота, икота, дисфагия и др.
К «внепищеводным» проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. У 40-80% детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью регистрируются симптомы бронхиальной астмы, развивающейся в результате микроаспирации желудочного содержимого в бронхиальное дерево.

Физикальное обследование: болезненная пальпация в эпигастрии.

Лабораторное обследование: ОАК, ОАМ, исследование кала на скрытую кровь (м.б. положительно), диагностика H.pylori (цитологические исследование, ИФА, уреазный тест).

Инструментальное исследование: эзофагогастродуоденоскопия в пищеводе - очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода, наличие эрозий, моторные нарушения - недостаточность кардиального жома, заброс желудочного содержимого в пищевод.
Биопсия слизистой оболочки пищевода - по показаниям, рентген пищевода  - по показаниям.

Показания для консультаций:

- невропатолог;

- ЛОР;

- стоматолог;

- физиотерапевт.

Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. ФЭГДС.

4. АЛТ, АСТ, билирубин.

5. Соскоб на энтеробиоз.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. ОАК (6 параметров).

2. ОАМ.

3. Исследование кала на скрытую кровь.

4. Соскоб на яйце глист.

5. Исследование кала на яйца глист.

6. Эзофагогастродуоденоскопия.

7. Цитологическая диагностика для определения степени поражения и воспалительных изменений слизистой желудка пищевода, рефлюксов, диагностики H.pylori.

8. Биопсия эндоскопическая.

9. Гистологические исследования.

10. ИФА на H.pylori.

11. Невропатолог.

12. ЛОР.

13. Стоматолог.

14. Физиотерапевт.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение холестерина.

2. Определение билирубина.

3. Тимоловая проба.

4. Определение АлТ.

5. Определение АсТ.

6. Определение альфа-амилазы.

7. Определение общего белка.

8. Определение уровня глюкозы.

9. Определение белковых фракций. 
10. Определение щелочной фосфотазы.

11. Определение В-липопротеидов.

12. Определение железа.

13. Определение диастазы.

14. Мазок на кандиды из зева и глотки, языка.

15. Исследование на HBs Ag.

16. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

17. Рентген пищевода.

18. ЭКГ.

Тактика лечения

Цель этапа:

1. Купирование обострения.

2. Профилактика осложнений.

3. Подбор адекватной терапии.

Лечебная тактика:

1. Диетотерапия.

2. Устранение причинного фактора (для устранения рефлюксов назначаются прокинетики, для эрадикации H.pylori - антибактериальные препараты).

3. Патогенетическая терапия.

4. Коррекция секреторной функции желудка: при высокой кислотности антациды, Н2-блокаторы или блокаторы протонной помпы, при низкой кислотности - невсасывающиеся антациды, вяжущие, обволакивающие средства, стимуляторы желудочной секреции, средства заместительной терапии).

5. Стимуляция регенеративных процессов.

6. Устранение нарушений моторики пищевода, желудка, ДПК.

7. Коррекция гиповитаминозов (витамины группы В, фолиевая кислота и др.).

8. Устранение выраженного болевого синдрома (назначение холинолитиков, миолитиков, спазмолитиков).

Немедикаментозное лечение: питание 5-6 раз в день, небольшими порциями. Исключение продуктов, снижающих мышечный тонус кардиального клапана: животные жиры, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, максимально уменьшить количество острых блюд со специями, уксусом, соусами.

Медикаментозное лечение

В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП), как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает заживление дуоденальной язвы в 100% случаев.
ИПП, понижая кислотность желудочного сока, повышают активность антибактериальных препаратов, ухудшают среду для жизнедеятельности H.pylori. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью.
По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП и в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450.

Терапия первой линии - трехкомпонентная терапия.

Ингибитор протонного насоса (рабепразол 20 мг, или омепразол или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 20 мг) + кларитромицин 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30 мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40 мг/кг (max500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день, в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.

В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (де-нол и др. аналоги) по 4 мг/кг (max 120 мг) 3 раза в день, за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие др. антибиотиков.

Правила применения антихеликобактерной терапии:

1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует.

2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).

3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.

4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.

5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 1-2 недель при дуоденальной и в течение 2-3 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ИПП, т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».

В случае ГЭРБ, не ассоциированной H. pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни. Показано назначение антисекреторных препаратов, - ингибиторы протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг 1-2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2 раза в день).

Для нормализации двигательной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков - домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель.

С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости - антациды (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1 (мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин) вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения - не менее 4 недель.

Эффективность лечения контролируют эндоскопическим методом через 8 нед.

Дальнейшее лечение

Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год, его объем и продолжительность определяются состоянием слизистой дистального отдела пищевода. Наличие эрозивно-язвенных дефектов является показанием к увеличению числа противорецидивных курсов лечения до 4 раз в год. Для регенерации слизистой оболочки пищевода целесообразно назначать всем больным с эзофагитом водорастворимый бета-каротин - веторон в дозе 40 мг в сутки (по 2 мл, 2 раза в день).

Перечень основных медикаментов:

1. Рабепразол 20 мг, 40 мг, табл.

2. Омепразол 20 мг, табл.

3. Пантопразол 20 мг, табл.

4. Кларитромицин, 250 мг, 500 мг, табл.

5. Метронидазол, тб 250 мг

6. Амоксициллин, 500 мг, 1000 мг табл., 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия

7. Домперидон, 10 мг, табл.

8. Фамотидин, 40 мг, табл., 20 мг\мл раствор для инъекций

9. Актовегин, 5,0 мл амп.

10. Висмута трикалия дицитрат, 120 мг, табл.

11. Гидроокись магния и алюминия (алмагель, фосфолюгель)

12. Метронидазол 250 мг табл.; 0,5% во флаконе, 100 мл раствор для инфузий

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, 1 мл амп.; 10 мг свечи

2. Павлова микстура, 200 мл

3. Панкреатин 4500 ЕД, капс.

4. Полифепам, 100 мл

5. Солкосерил 2,0 амп.

Индикаторы эффективности лечения:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Купирование диспепсии.

3. Купирование воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

Показания к госпитализации (плановое):

1. Наличие клинических симптомов, обострение заболевания.

2. Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

3. Осложнения основного заболевания, эрозии, язвы.

4. Частые рецидивы заболевания.

Профилактические мероприятия:

- предупреждение кровотечений;

- предупреждение малигнизации;

- предупреждение возникновения эрозивно-язвенного эзофагита;

- предупреждение возникновения пищевода Баррета.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.