Гастроеюнальная язва (K28)

рецидивирующая пептическая язва анастомоза

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Гастроеюнальная язва (K28)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Гастроеюнальная язва - язва, возникающая в желудке, тонком кишечнике или желудочно-тонкокишечном анастомозе после его хирургического наложения. Встречается после выполнения гастроэнтеростомии (например, операции по Бильрот II в различных модификациях - Haberer-I и II, Finney, Ridigier, Kocher, Finsterer, Gofmaster-Finsterer), обходного анастомоза по Ру, лапароскопического шунтирования желудка и т.п.  

Понятие "гастроеюнальная язва"  включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения "язва тощей/тонкой кишки".
Язвы культи желудка  встречаются крайне редко, но, независимо от типа ранее выполненной гастроэнтеростомии, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным пептическим язвам (язвам анастомоза, гастроеюнальным язвам).
В клинике принято все впервые выявленные язвы, при отсутствии морфологических данных, относить к острым, хотя многие эксперты справедливо относят их к рецидивирующим пептическим язвам.

Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозия, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и  могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.
 
Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до  мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см.  Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. 
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Для хронической язвы характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном. 
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются. Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется. Рубцевание язвы не свидетельствует об излечении, возможны рецидивы.


Примечание. В данную подрубрику включены  пептическая язва или эрозия:
- анастомозa;
- желудочно-ободочнокишечная;
- желудочно-тонкокишечная;
- желудочно-тощекишечная;
- тощекишечная;
- краевая;
- соустья.

Из данной подрубрики исключена "Первичная язва тонкой кишки" (K63.3).

Период протекания


Обычно пептические и рецидивные язвы появляются в сроки от нескольких месяцев до 3 лет после перенесенной операции, однако отмечено их появление и в более отдаленный период - через 5-10 лет, что более характерно для органосохраняющих операций с применением ваготомии. 

Классификация

Этиология и патогенез


Причинами пептической язвы гастроэнтероанастомоза или анастомозированной тощей кишки являются как гастральные, так и экстрагастральные факторы и их сочетание.

Гастральные факторы


1. Экономная (недостаточная) по объему резекция желудка (менее 2/3) без ваготомии с сохранением кислотопродуцирующей функции культи желудка. Для больного с резецированным желудком нормальные показатели желудочной секреции являются высокими.


2. Неполная ваготомия в сочетании с антрумэктомией или гастроэнтероанастомозом.


3. Оставление части слизистой антрального отдела на культе двенадцатиперстной кишки (наиболее часто - при резекции желудка на выключение по типу Бильрот-II). G-клетки оставленной слизистой интенсивно вырабатывают гастрин в качестве ответа на щелочной характер среды, в которой они оказываются. Это стимулирует секрецию хлороводородной (соляной) кислоты (НСl) и пепсина в культе желудка, в результате чего возникают предпосылки к рецидиву язвы.


4. Избыточная длина приводящей петли после операции в модификации по Бильрот-II. При этом в приводящей петле наблюдается значительное всасывание щелочных секретов печени и поджелудочной железы до того, как они достигнут области анастомоза, где происходит поступление желудочного сока в тонкую кишку. Вследствие потери щелочных секретов, возможно возникновение рецидивной пептической язвы в области гастроеюнального анастомоза, а также язвы в области межкишечного анастомоза, наложенного по типу бок в бок между приводящей и отводящей петлей по Брауну, когда соустье между культей желудка и тощей кишкой сформированы на длинной петле.

5 Сужение желудочно-кишечного анастомоза, приводящее к гиперпродукции кислоты и ферментов.


Экстрагастральные

1. Синдром Золлингера-Эллисона. Гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка (I тип синдрома Золлингера-Эллисона) или опухоль (гастринома) из D -клеток островков поджелудочной железы (II тип синдрома Золлингера-Эллисона) вызывают гипергастринемию, вследствие которой наблюдается резко выраженная гиперсекреция НСl.


2. Гиперпаратиреоз. Повышенное содержание в плазме ионизированного кальция оказывает прямое и опосредованное через G-клетки стимулирующее влияние на обкладочные клетки желудка, что обуславливает избыточное высвобождение гастрина. 
При синдроме Вермера чаще всего поража­ются паращитовидные железы, поджелу­доч­ная железа, гипофиз, надпочечники, реже - щи­то­видная железа.
При синдроме Сиппла раз­ви­ваются медуллярная карцинома щитовидной железы, медуллярная феохромоцитома и гиперпаратиреоидизм.
При синдроме Шимке к клинической картине синдрома Сиппла добавляются такие проявления, как выступающая челюсть, толстые губы, марфаноподобный вид больного, множест­венные невриномы на слизистых оболочках, гастроинтестинальный нейроматоз, плос­костопие.
Приводить к формированию желудочных и дуоденальных язв также может первичный гиперпаратиреоидизм, входя­щий в понятие полиэндокринного аденоматоза. Непаратиреоидные опухоли (в том числе и гастринома) могут продуцировать паратгор­мон и тем самым вызывать гиперкальциемию и гипофосфатемию. В этом случае при дифференциальной диагностике первичного гиперпаратирео­и­диз­ма может помочь только селективная катетеризация сосудов с забором крови непосредственно от паращитовидных желез и определением в ней уровня па­ратгормона.


3. Синдром хронической ишемии органов пищеварения. Экстравазальная компрессия или атеросклероз (артериит) вызывают нарушение проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В результате этого защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки снижаются  и уменьшается регенеративная способность ее эпителия.


4. Снижение резистентности слизистой оболочки и усиление влияния на нее агрессивного кислотно-пептического фактора могут обуславливаться нейрогенными факторами (психологический стресс), злоупотреблением алкоголем и курением.


5. Лекарственный фактор (НПВС, салицилаты, кортикостероиды).


6. Инфицирование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter (Campylobacter) pylori.

Возникновение пептических язв
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: Взрослые

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 2


Частота развития постгастроре­зек­ционных пептических язв составляет от 1 до 4% (по некоторым данным 2-5%).
90-98% пептических язв соустья возникают после резекции, выполненной по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Это обусловлено тем, что для дуоденальных язв, как правило, характерны желудочная гиперсекреция и гиперхлоргидрия. Таким образом, вследствие сохранения сек­ре­тор­ной функции культи желудка на близком к дооперационному уровне, развивается пептическая язва.
При ваготомии частота образования язв может достигать 10-15%. После операций, сочетающих ваготомию с экономной резекцией желудка, отмечается наиболее низкая частота  возникновения пептических язв (0 -1%).

Факторы и группы риска


- пожилой возраст;
- курение;
- употребление алкоголя;
- неэффективность противорецидивной терапии;
- сахарный диабет;
- сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания;
- прием НПВС, ГКС, цитостатиков;
- лучевая терапия;
- технические и тактические ошибки при проведении операции гастроэнтеростомии.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в эпигастрии, связанная с приемом пищи, наличие в анамнезе операции гастроэнтеростомии, тошнота, рвота, снижение массы тела

Cимптомы, течение


Для клинической картины гастроеюнальной язвы характерны сильные голодные (в том числе ночные) боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи. После изолированной селективной проксимальной ваготомии или ваготомии, сочетающейся с пилоропластикой или резекцией желудка по Бильрот-I, боль локализуется в правом подреберье или справа от пупка. 
По мере хронизации язвенного процесса боль становится постоянной и более интенсивной, чем до перенесенной операции.
У больных отмечаются диарея, тошнота, изжога и похудание. При терапии антацидами облегчение кратковременное.
При пальпации - болезненность в эпигастральной области.
В случае ишемического генеза язвы может отмечаться систолический шум в эпигастральной области.

При пептической язве тощей кишки (после резекции желудка по Бильрот-II, гастроэнтеростомии) боль локализуется преимущественно в верхней половине живота, иррадиирует в левую половину поясничной области, в левую половину грудной клетки, в левое надплечье или в область пупка.
При пальпации живота возникает напряжение мышц в левом верхнем квадранте и отмечается болезненность в области проекции на брюшную стенку гастроеюнального анастомоза.
После ваготомии может отмечаться уменьшение болей, а иногда и их отсутствие.
Язвы после ваготомии с пилоропластикой могут иметь бессимптомное или атипичное клиническое течение.


Некоторые авторы (Kypыгинa A., Cтoйкo Ю., Бaгнeнкo С.), выделяют две группы характерного клинического течения язв анастомозов, связанные с их этиологией:

1. Язвы, развивающиеся на почве эндокринных опухолей и в результате оставления участка антрального отдела желудка вместе со слизистой оболочкой у двенадцатиперстной кишки (ДПК). Характерные особенности:
- раннее образование после резекции желудка;
- бурное течение с сильными болями в эпигастрии, особенно натощак и в ночное время;
- частые осложнения в виде кровотечений и перфораций язвы;
- большие воспалительные инфильтраты в области язвы;
- очень высокая кислотность желудочного сока.
В анамнезе больных, как правило, присутствуют несколько безуспешных хирургических вмешательств по поводу различных острых осложнений пептических язв.
Подобные язвы часто пенетрируют в соседние органы.
Следует иметь в виду, что бурное клиническое проявление не всегда однозначно указывает на принадлежность пептической язвы к синдрому Золлингера-Эллисона или синдрому оставленного участка антрального отдела желудка. 


2. Язвы, происхождение которых связано с недостаточной по объему резекцией желудка, повышенным раздражением блуждающего нерва и реконструктивной гастроеюнопластикой.
По сравнению с первой группой, данные язвы имеют более спокойное течение, характеризуются менее сильными болями и менее активной желудочной секрецией. Образование больших воспалительных инфильтратов не характерно.
Такие язвы могут длительно протекать без осложнений. В некоторых случаях первым проявлением язвы выступает кишечное кровотечение, возникающее на фоне почти безболевого течения заболевания.

Диагностика


1. Эндоскопическое исследование - имеет основное значение в диагностике пептических язв анастомоза. Позволяет, помимо обнаружения язвы, определить состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, а также визуально оценить соответствие выявленных анатомических изменений характеру перенесенной операции. При проведении исследования необходим тщательный осмотр области анастомоза и, при технической возможности, ДПК или тощей кишки за линией анастомоза. В обязательном порядке проводится биопсия.

2. Рентгенологическая диагностика (контрастное исследование)  -  в 50-75% случаев затруднена, в особенности при плоских, неглубоких язвах, выраженных сращениях и деформации анастомоза. Прямой рентгенологический признак язвы - наличие "ниши", косвенный - воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка и кишки в области анастомоза при пептической язве или луковицы ДПК при рецидивной язве после селективной проксимальной ваготомии.
Рентгенологический метод применяется для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка, проходимости анастомоза, наличия рефлюксов, большой культи желудка и других патологических состояний.

3. Изучение желудочной секреции.

3.1 Гистаминовый (пентагастриновый) тест - для оценки уровня базальной секреции и максимальной секреции.
При низком уровне возможно предположить отсутствие язвы.
Высокая базальная секреция (более 5 мэкв/час), сравнительно небольшое увеличение секреторного ответа на гистамин, высокая степень соотношения базальной и стимулированной секреции (более 0,6), повышение при этом уровня гастрина могут свидетельствовать о синдроме Золлингера-Эллисона.

3.2 Стимуляция секретином вызывает повышение уровня гастрина при синдроме Золлингера-Эллисона, что не наблюдается при оставшейся культе антрального отдела желудка.

3.3  Инсулиновый тест Холландера. Положительный результат данного теста, как критерий выявления неполной ваготомии (повышенная секреция НСl после введения инсулина), не означает сохранение интактных волокон блуждающего нерва после ваготомии. При этом повторная ваготомия может оказаться неэффективной в излечении больного.


4. Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии - для выявления нарушения их проходимости и оценки кровотока в этих сосудах.


5. УЗИ органов брюшной полости - для оценки состояния печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и других органов.


6. Интраоперационное исследование (визуальное, мануальное, биопсия, эндоскопия). Во время операции, например, может быть выявлена оставленная часть антрального отдела желудка при помощи осмотра и биопсии со срочным гистологическим исследованием.

Лабораторная диагностика


Специфические лабораторные критерии диагностики гастроеюнальных язв отсутствуют.
Выявляющиеся изменения свидетельствуют об этиологии процесса или о последствиях недостаточности питания.

1. Общий анализ крови: анемия вследствие недостаточности питания (непостоянный признак).

2. Общий анализ мочи: повышение уровня кальция в моче (при гиперпаратиреозе).

3. Биохимия:
- повышение уровня гастрина (при синдроме Золлингера-Элисона);
- повышение уровня ионизированного  кальция (при гиперпаратиреозе);
- повышение уровня паратгормона (при гиперпаратиреозе);
- гипо- и диспротеинемия.

4. Тесты на хеликобактер (антиген в кале, определение уровня антител в сыворотке).
 

Дифференциальный диагноз


Поскольку в анамнезе больного имеется указание на перенесенную операцию, предположительный клинический диагноз язвы анастомоза, как правило, является верным. Сомнения возникают при нехарактерной симптоматике, пальпации образований вне зоны анастомоза, сопутствующем поражении других органов и систем, отсутствии данных при проведении ФГДС и/или рентгенологического обследования.
Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике с раком желудка, первичной язвой тонкой кишки, некоторыми инфекционными заболеваниями. 
 

Осложнения


При пептической язве анастомоза возможны следующие осложнения: 
- сужение анастомоза, образование воспалительного инфильтрата вокруг язвы (анастомозит);
- кровотечение из язвы;
- прободение язвы;
- при инвагинации тонкой кишки в желудок через анастомоз наблюдаются острая боль, кровавая рвота, опухолевидное образование (чаще в левом подреберье);
- возникновение желудочнотонкотолстокишечного свища (вследствие пенетрации язвы);
- перивисцерит;
- реактивный панкреатит и холецистит как ассоциированные заболевания.

Нередко пеп­ти­чес­кие язвы имеют более злокачественное течение по сравнению с первичной язвой, по поводу которой проводилась операция.

Поскольку пептические язвы локализуются в основном на кишечной стороне гастроэнтероанастомоза, вблизи бры­жеечного края кишки, они нередко осложняются кровотечением, зачастую очень сильным.

Нередко встречаются две язвы, существующие в области анастомоза. Язвы могут достигать больших размеров и пенетрировать в соседние органы и ткани (брыжейку тонкой и ободочной кишки, поджелудочную железу, печень, диафрагму), вызывая значительное усиление болевого синдрома.
Пенетрация в соседние органы отмечается в 70-75 % случаев язв анастомоза и рецидивных язв двенадцатиперстной кишки после ваготомии, что затрудняет выполнение операции. 
 

Лечение


Выбор метода лечения больных с незажившей, рецидивной, пептической язвой анастомоза или их сочетанием осуществляется индивидуально в зависимости от происхождения язвы. 

Консервативное лечение
Показано в качестве начальной терапии пептических язв без тяжелых клинических проявлений, осложнений и других ульцерогенных заболеваний, не требующих оперативного вмешательства.

Направления терапии:
- снижение секреции соляной кислоты (антагонисты Н2-рецепторов);
- эрадикация хеликобактерной инфекции;
- ускорение заживления язвы (сукральфат и другие препараты);
- прекращение курения и приема алкоголя;
- коррекция дис- и гипопротеинемии, гиперкальциемии;
- лечение анемии.

Эффективность консервативного лечения зависит от этиологии процесса, возраста пациента и преморбидного фона. Некоторые авторы считают, что консервативное лечение пептической язвы анастомоза следует использовать лишь в качестве метода предоперационной подготовки с целью возможного заживления язвы и последующего выполнения операции в более благоприятных условиях.
 
Хирургическое лечение
 
1. При наличии экстрагастральных ульцерогенных факторов: устранение данных факторов с осуществлением противоязвенного консервативного или оперативного лечения (удаление гастриномы или гастрэктомия, удаление аденомы паращитовидной железы, восстановление проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии).

2. При незажившей или рецидивной язве двенадцатиперстной кишки (ДПК):
- после селективной проксимальной ваготомии - стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией;
- после стволовой ваготомии и дренирующей желудок операции - реваготомия и антрумэктомия или резекция 2/3 желудка.

3. При рецидивной язве желудка в результате рубцового сужения гастродуоденального анастомоза или дуоденостаза: антрумэктомия или резекция желудка вместе с язвой.

4. При рецидивной язве гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I: стволовая ваготомия или повторная резекция желудка при рубцово-язвенном сужении анастомоза.

5. При пептической язве анастомоза или анастомозированной тощей кишки после резекции желудка по Бильрот-II: стволовая ваготомия с возможной (необязательной) резекцией участка тощей кишки и культи желудка.

6. При рецидиве язвы культи желудка: более высокая резекция, включая участок с язвой.

7. Как правило, оперативному лечению подлежат также гигантские язвы желудка после селективной проксимальной ваготомии, что связано с высокой частотой осложнений и неэффективностью их консервативного лечения. Показана резекция не менее 2/3 желудка. 

8. При выявлении части слизистой антрального отдела в культе ДПК необходимо ее удаление. После такой операции непрерывность пищеварительного тракта может быть восстановлена при помощи следующих методов:
- резекция (наложение анастомоза) по Бильрот-I - обеспечивает наиболее благоприятные условия пищеварения;
- резекция по Гофмейстеру-Финстереру;
- анастомозирование культи желудка с выключенной по Ру петлей тощей кишки. 

Прогноз


Прогноз сомнителен, поскольку гастроеюнальные язвы склонны к осложненному течению и рецидивам. 

Госпитализация


В отделение хирургии.

Профилактика


Профилактика пептических язв анастомоза не разработана. Вероятно, следует осуществлять более тщательный отбор пациентов для каждого вида гастроэнтеростомий, совершенствовать технику выбора уровня резекции желудка и повышать эффективность эрадикации хеликобактерной инфекции в предоперационном периоде.
Довольно стабильный процент возникновения язв анастомозов, на фоне развития методов противоязвенной консервативной терапии, указывает на некую фатальность этого осложнения.

Информация

Источники и литература

  1. "Пептические язвы желудочно-кишечных соустий" Kypыгинa A., Cтoйкo Ю., Бaгнeнкo C.
    1. http://medactiv.ru/ysurg/gastro-060008.shtml
  2. http://meduniver.com
  3. http://www.medical-enc.ru

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх