Гастроеюнальная язва. Хроническая или неуточненная с кровотечением (K28.4) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Гастроеюнальная язва - язва, возникающая в желудке, тонком кишечнике или желудочно-тонкокишечном анастомозе после его хирургического наложения. Встречается после выполнения гастроэнтеростомии (например, операции по Бильрот II в различных модификациях - Haberer-I и II, Finney, Ridigier, Kocher, Finsterer, Gofmaster-Finsterer), обходного анастомоза по Ру, лапароскопического шунтирования желудка и т.п.

Понятие "гастроеюнальная язва" включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения "язва тощей/тонкой кишки".
Язвы культи желудка встречаются крайне редко, но, независимо от типа ранее выполненной гастроэнтеростомии, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным пептическим язвам (язвам анастомоза, гастроеюнальным язвам).
В клинике принято все впервые выявленные язвы, при отсутствии морфологических данных, относить к острым, хотя многие эксперты справедливо относят их к рецидивирующим пептическим язвам.

Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозия, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.

Эрозии, как правило, множественны и могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Для хронической язвы характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются. Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется. Рубцевание язвы не свидетельствует об излечении, возможны рецидивы.

Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
- анастомозa;
- желудочно-ободочнокишечная;
- желудочно-тонкокишечная;
- желудочно-тощекишечная;
- тощекишечная;
- краевая;
- соустья.

Из данной подрубрики исключена "Первичная язва тонкой кишки" (K63.3).

Классификация

Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.

- F1А - струйное кровотечение из язвы;

- F1B - капельное кровотечение из язвы;

- FIIА - тромбированные сосуды на дне язвы;

- FIIВ - сгусток крови, закрывающий язву;

- FIIС - язва без признаков кровотечения или включения соляно-кислого гематина на дне язвы;

- FIII - источники кровотечения не обнаружены или язва без признаков кровотечения.

В плане диагностики и значимости прогноза рецидива тип IIА (видимый сосуд) вызывает наибольшие дискуссии. Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен "часовым" тромбом или "жемчужным" бугорком.

"Часовой" тромб представляет собой тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде, и выглядит, как красный или черный бугорок, выступающий над желтым дном язвы. В ряде случаев вокруг "часового" тромба может быть видна часть сохранившейся стенки сосуда в виде жемчужного ободка.

"Жемчужный" бугорок представляет собой эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Бугорок имеет жемчужно-белесый цвет и возвышается над дном язвы.

Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками "v+" и" v-". Таким образом, наличие "жемчужного" бугорка или "часового" тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип FIIА v+ (риск рецидива кровотечения в этом случае особенно велик). Тип FIIА v- диагностируется при наличии "часового" тромба без жемчужного ободка.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется "часовой" тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Вопрос о дальнейшей тактике ведения больного решается после визуальной оценки источника кровотечения.

Этиология и патогенез

Возникновению язвы на кишечной поверхности желудочно-еюнального анастомоза могут предшествовать ваготомия и гастроэнтеростомия или резекция желудка по Бильрот-II. При артериальном кровотечении петля кровеносного сосуда поднимается к основанию язвы, а кровотечение возникает тогда, когда верхушка этой петли эрозируется. Эрозия сосуда возникает под действием пищеварительных соков. Этот дефект в артерии может прикрыться сгустком или тромбироваться.

Эпидемиология

Соотношение полов(м/ж): 4

Кровотечение - самое частое осложнение гастроеюнальных язв. Острые язвы осложняются кровотечением на 30-40% чаще, чем хронические.

Факторы и группы риска

- пожилой и старческий возраст;
- прием алкоголя;
- курение;
- неэффективная противоязвенная терапия;
- хеликобактерная инфекция;
- гипергастринемия;
- гиперпаратиреоз;
- сахарный диабет;
- прием НПВС, ГКС.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

мелена, гематемезис, рвота кофейной гущей, перенесенная операция гастроэнтеростомии, артериальная гипотензия, боли в эпигастрии

Cимптомы, течение

Основные проявления гастроеюнальной язвы с кровотечением:

1. Гематемезис - рвота алой кровью или кофейной гущей.

2. Мелена.
При проведении исследований было установлено, что дегтеобразный стул возникает после приема внутрь не менее 100 мл цитратной крови. При приеме внутрь 1-2 л крови стул остается дегтеобразным еще в течение 3-5 дней, а реакция кала на скрытую кровь положительна в течение 2-3 недель.
Таким образом, дегтеобразный стул не обязательно свидетельствует о массивном кровотечении, а многодневная мелена может присутствовать и при однократном массивном кровотечении. Также следует иметь в виду, что положительная реакция кала на скрытую кровь не всегда указывает на продолжающееся кровотечение.

3. Примесь алой крови в стуле (ректальное кровотечение) может встречаться при кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта вследствие массивной кровопотери и быстрого продвижения крови по кишечнику. Чем массивнее кровотечение, тем резче возбуждается моторная функция кишечника.

4. Признаки гиповолемии, постгеморрагической анемии и шока:
- бледность кожи и слизистых;
- признаки нарушения микроциркуляции;
- снижение диуреза;
- артериальная гипотензия.
Сразу же после кровопотери замедляется темп сердечных сокращений и позже развивается тахикардия.

5. Изменение характера боли (уменьшение или увеличение интенсивности).

6. Тошнота.

7. После геморрагии у больного наблюдается лихорадка с повышением температуры тела иногда до 40^оС. Температура остается повышенной в течение нескольких дней, в некоторых случаях - дольше недели.

Диагностика

Самое высокое диагностическое значение при гастроеюнальной язве с кровотечением имеет ФГДС. Данное исследование выполняется как для диагностики, так и для лечения (остановка кровотечения).
ФГДС должна быть выполнена сразу же после стабилизации гемодинамики у пациента - желательно в первые 12 часов с момента поступления.

При неэффективности диагностики с помощью ФГДС, для поисков источника кровотечения выполняются селективная ангиография и сцинтиграфия. Данные методы имеют свои диагностические ограничения (слабо информативны при скорости кровопотери через сосуд менее 0,5 мл/мин.).

Лабораторная диагностика

1. Анализы крови: гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.
Анемия, лейкоцитоз, повышение остаточного азота, гипопротеинемия позволяют диагностировать кровотечение при язвах и приблизительно определить его величину.

В опытах на людях было показано, что максимальная скорость наступления гемодилюции зависит от объема и темпа кровопотери, а также компенсаторных возможностей пациента. Истинный объем кровопотери коррелирует с анализами крови чаще всего на вторые-третьи сутки. Таким образом, содержание гемоглобина в крови не отражает тяжести кровопотери при поступлении. Для получения более надежных результатов осуществляют определение объема плазмы в первые часы после кровопотери.
Азотемия наблюдается только при кровотечениях из отделов желудочно-кишечного тракта, расположенных выше баугиниевой заслонки. При кровотечениях из толстой кишки содержание остаточного азота в крови остается нормальным. Предположительно азотемия и лихорадка зависят от всасывания продуктов переваривания крови.

После геморрагии развивается лейкоцитоз, величина которого иногда превышает 15х10⁹/л.

2. Анализ кала: определение скрытой крови.

Дифференциальный диагноз

Возможные причины массивного желудочно-кишечного кровотечения (сводная статистика):
- язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - в 40-65% случаев;
- гастриты, осложненные острыми эрозиями и язвами - 11-12%;
- варикозное расширение вен пищевода и желудка 9-18%;

- эзофагиты и разрывы пищевода (в последнее время наблюдается тенденция к учащению подобных кровотечений);
- рак желудка.

Описаны редкие случаи кровотечения при туберкулезных сифилитических язвах тонкого кишечника и при ущемлении части желудка при диафрагмальной грыже.

Кровавая рвота и дегтеобразный стул иногда встречаются при геморрагическом васкулите. Это заболевание чаще всего отмечается у лиц мужского пола в возрасте от 10 до 30 лет. Помимо болей в животе геморрагический васкулит, как правило, сопровождается пурпурой, лихорадкой, артралгиями.

Кровавая рвота и мелена наблюдаются как поздние осложнения в выраженных случаях гемофилии, уремии, лимфогранулематоза.

Осложнения

Анемия, гиповолемический шок, коагулопатии потребления (ДВС-синдром).

Лечение

Когда у пациента с острым желудочно-кишечным кровотечением обнаруживают один из симптомов, характерных для язвы ДПК с кровотечением, используют следующий план оценки состояния и тактики ведения пациента:

1. Быстро оценить проходимость дыхательных путей, уровень сознания и внешние признаки кровопотери.

2. Оценить пульс и АД.

3. Установить с помощью катетера крупного размера периферический венозный доступ, провести пробу на перекрестную совместимость крови и оценить состояние свертывающей системы крови.

4. Если пациент гемодинамически стабилен, требуется собрать полный анамнез, провести полный осмотр и продолжить обследование, выполняя его оперативно.

5. Если пациент гемодинамически нестабилен, следует немедленно начинать интенсивную инфузионную терапию. Если быстро достигается адекватный пульс и АД и их можно поддерживать без агрессивной инфузионной терапии, то пациента ведут далее, как гемодинамически стабильного. Однако, при возникновении каких-либо сложностей в достижении стабилизации, необходимо быстро обследовать пациента, нередко продолжая при этом интенсивную терапию.

Тактика инфузионно-трансфузионной терапии при шоке, вызванном острой кровопотерей:

1. Восполнение ОЦК производится коллоидно-солевыми растворами в соотношении 1:3-4. В качестве коллоидов рекомендуются производные ГЭК. "Стартовым" раствором являются кристаллоиды.
2. Целевой уровень АД _сист. до остановки кровотечения рекомендуется поддерживать на уровне 90 мм.рт.ст. (при "рабочем" АД _сист.пациента до 160 мм.рт. ст.)
3. Гемотрансфузии по показаниям - при Hb<80 г/л. Количество доз крови вычисляется по формуле (80-Hb_{больного}):10 = количество доз для гемотрансфузии.
4. Коррекция КЩС необходима после каждого литра инфузии.
5. Инфузионная терапия постоянно регулируется по темпу и объёму (контроль АД, ЧСС, ЦВД, диурез, градиент температуры тела). Объём инфузии может превышать объём кровопотери. Возможно применение вазопрессоров (дофамин, допмин, норадреналин, мезатон).

Консервативная терапия

1. Немедикаментозная терапия, включающая голод и покой.
2. Медикаментозная терапия.
Омепразол (ИПП) и соматостатин (октреотид) могут быть полезны для снижения риска кровотечения из пептической язвы, но не являются основным средством лечения. Их следует считать дополнением к эндоскопической терапии или альтернативой ей, только в тех случаях, когда эндоскопия невозможна или недоступна.
Н2-блокаторы (фамотидин) снижают смертность от кровотечений и предотвращают развития повторных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу язвенной болезни ДПК. Прочая медикаментозная терапия рассматривается, как симптоматическая или коррегирующая.

Эндоскопия
К доступным в настоящее время основным эндоскопическим методикам остановки кровотечения при пептических язвах относят:
- лазерную фотокоагуляцию;
- биполярную диатермию;
- тепловой электрод;
- инъекционную склеротерапию и инъекцию эпинефрина (адреналина).
Перспективным методом считается лигирование небольших кровоточащих сосудов скобками.

После остановки кровотечения пациенты должны получать этиотропную терапию, в т.ч. направленную на эрадикацию хеликобактерной инфекции ( если таковая доказана).

Прогноз

При гастроеюнальных язвах с кровотечением прогноз менее благоприятный, чем при кровотечениях из язв, не связанных с наложением гастроэнтероанастомозов.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика

Противоязвенная терапия с учетом этиологии.

Информация

Источники и литература

Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
1. Глава 7
http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/61.html

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.