Болезни перикарда неуточненные (I31.9) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Тампонада сердца - быстрое, неуправляемое повышение внутриперикардиального давления, которое ослабляет диастолическое заполнение и уменьшает сердечный выброс. Повышение давления возникает вследствие скопления крови или жидкости в перикардиальной сумке. Если жидкость накапливается быстро, необходимы неотложные меры для предотвращения летального исхода.

Хронические перикардиты - воспалительные заболевания перикарда длительностью более 6 месяцев, возникающие как первично-хронические процессы или в результате хронизации (или рецидивирующего течения) острого перикардита. Хронические перикардиты включают экссудативные, адгезивные, экссудативно-констриктивные и констриктивные формы.

Классификация

Классификация хронического перикардита

1. Выпотной или экссудативный.
2. Адгезивный (слипчивый) - представляет собой остаточные явления перикардитов различной этиологии. При переходе воспалительного процесса из экссудативной стадии в продуктивную, в полости перикарда происходит формирование грануляционной, а потом рубцовой ткани; листки перикарда слипаются с образованием спаек между собой или с соседними тканями (диафрагмой, плеврой, грудиной):
2.1 Бессимптомный (без стойких нарушений кровообращения).
2.2 С функциональными нарушениями сердечной деятельности.
2.3 С отложением в измененном перикарде солей кальция ("панцирное сердце").
2.4 С экстракардиальными сращениями (перикардиальными и плеврокардиальными).
2.5 Констриктивный - с прорастанием перикардиальных листков фиброзной тканью и их кальцификацией.
2.6 С диссеминацией по перикарду воспалительных гранулем ("жемчужница"), например, при туберкулезном перикардите.
3. Экссудативно-адгезивный.

Также среди хронических встречаются невоспалительные перикардиты:

1. Гидроперикард - скопление серозной жидкости в полости перикарда при заболеваниях, которые осложнились хронической сердечной недостаточностью.

2. Гемоперикард - скопление крови в перикардиальном пространстве в результате разрыва аневризмы, ранения сердца.
3. Хилоперикард - скопление хилезной лимфы в полости перикарда.
4. Пневмоперикард - наличие газов или воздуха в перикардиальной полости при ранении грудной клетки и перикарда.
5. Выпот при микседеме, уремии, подагре.

Этиология и патогенез

Тампонада сердца представляет собой декомпенсированную фазу сдавления сердца, вызванного накоплением жидкости в перикарде и повышением внутриперикардиального давления.
При “хирургической” тампонаде внутриперикардиальное давление нарастает быстро - от минут до часов (например, кровотечение). При воспалительном процессе низкой интенсивности (“терапевтическая” тампонада) давление нарастает от нескольких дней до недель.
Вызывающий тампонаду объем жидкости находится в обратной зависимости от ригидности и толщины париетального перикарда (150-2000 мл).

Причиной хронического экссудативного перикардита чаще всего являются туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани, уремия, опухоль перикарда, а при наличии экссудата невоспалительного характера - хроническая сердечная недостаточность, микседема, нефротический синдром.
При хроническом экссудативном перикардите в околосердечной сумке прогрессивно накапливается экссудат. В результате потери листками перикарда эластических свойств размеры полости после пункции не спадаются, а вновь заполняются жидкостью, что приводит к длительному механическому сдавлению сердца, повышению внутриперикардиального давления и уменьшению диастолического объема сердца. Постепенно прогрессирует венозный застой (прежде всего в большом круге кровообращения).

Факторы и группы риска

К провоцирующим факторам развития тампонады сердца относят гиперволемию, пароксизмальную тахиаритмию и острый перикардит.
Часто предрасполагающие факторы выявить не удается.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клинические симптомы тампонады сердца

Преобладающие симптомы у больных экссудативным перикардитом с тампонадой сердца обычно связаны с уменьшением венозного притока крови к сердцу и низким сердечным выбросом. Среди них:
- сердцебиение (тахикардия рефлекторного происхождения);
- прогрессирующая общая слабость и неспособность больных выполнять даже минимальные физические нагрузки;
- нарастающая одышка;
- головокружение, а в тяжелых случаях - преходящие нарушения сознания, указывающие на недостаточную перфузию головного мозга.

При дальнейшем нарастании давления в полости перикарда и критическом снижении сердечного выброса у больных наблюдаются мучительные приступы резкой слабости, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, падением АД, профузным холодным потом, нитевидным пульсом, нарушениями сознания, признаками кардиогенного шока, снижением диуреза. Нередко у больных появляется страх смерти.
В результате сдавления органов, сосудов и нервных стволов, расположенных в непосредственной близости от сердца (трахеи, пищевода, полых вен, возвратного гортанного нерва) нередко появляются такие симптомы, как кашель (сдавление трахеи); дисфагия (сдавление пищевода); осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва).

В случае медленного прогрессирования тампонады сердца и длительного ее существования нарастают признаки венозного застоя в большом круге кровообращения. Появлению периферических отеков обычно предшествуют увеличение печени и появление асцита.
Основные жалобы:
- боли в правом подреберье, связанные с увеличением размеров печени;
- увеличение живота в объеме (асцит);
- диспепсические явления, похудание и анорексия, обусловленные венозным застоем в портальной системе и нарушением функции органов брюшной полости;
- появление отеков нижних конечностей;
- многие пациенты жалуются на своеобразное ощущение постоянного давления в области сердца - “камень на сердце”, при этом перикардиальные боли в грудной клетке у больных с тампонадой сердца отсутствуют.

При осмотре отмечается такая особенность, как вынужденное положение больных - сидя в постели, туловище наклонено вперед (поза глубокого поклона). В некоторых случаях у больных наблюдается поза Брейтмана - встают на колени, упираясь лбом и плечами в подушку. Такое положение уменьшает сдавление экссудатом устья верхней полой вены и частично разгружает бассейн этой вены, способствуя небольшому увеличению венозного притока крови к сердцу. Характерные проявления: бледность кожных покровов, нередко в сочетании с диффузным серым цианозом, похолодание конечностей.

У больных с хронической тампонадой сердца обычно появляется отечный синдром, который обусловлен нарушением венозного притока крови к сердцу, сдавлением полых вен и повышением центрального венозного давления. В таких случаях выявляются:
- болезненность в правом подреберье и увеличение размеров печени, особенно левой доли (связано со сдавлением нижней полой вены);
- наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит);
- отеки на стопах и голенях;
- иногда возникает отек одной из рук (чаще левой), который сопровождается расширением вен и цианoзом (подобная односторонняя отечность может быть вызвана сдавлением безымянной вены).
Исследование легких не обнаруживает влажных хрипов и других признаков застоя крови в системе малого круга кровообращения, несмотря на нарастающую одышку.

У больных с тампонадой обычно обнаруживают изменения, аналогичные экссудативному перикардиту без сдавления камер сердца:
- ослабление или исчезновение верхушечного толчка;
- расширение границ сердца;
- треугольную или шаровидную конфигурацию сердца;
- ослабление тонов сердца;
- стойкую тахикардию.

Отличительная особенность экссудативного перикардита, осложненного тампонадой сердца - парадоксальный пульс (значительное - более 10-12 мм рт. ст. снижение систолического АД во время вдоха). Феномен парадоксального пульса не является патогномоничным признаком тампонады сердца и встречается также при хронических обструктивных заболеваниях легких, ТЭЛА, инфаркте миокарда правого желудочка и (реже) при констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии.

Другой важный отличительный признак тампонады сердца - выраженное набухание югулярных вен и значительное уменьшение их пульсации, которые вызванны увеличением центрального венозного давления и высоким внутриперикардиальным давлением, препятствующим наполнению правых отделов сердца и опорожнению полых вен.

При аускультации сердца выявляется ослабление I и II тонов. У больных с тампонадой сердца не выявляются дополнительные тоны, в том числе перикард-тон, несмотря на выраженное нарушение диастолического наполнения желудочков.
При локальном сдавлении могут появиться одышка, дисфагия, охриплость (возвратный нерв гортани), икота (диафрагмальный нерв) или тошнота (диафрагма). Сердечные тоны слышатся издалека.
Сдавление основания легких приводит к притуплению под левой лопаткой (признак Бамбергера-Пинса-Эварта).

При тампонаде возникают дискомфорт в грудной клетке, одышка и тахипноэ при нагрузке перерастают в ортопноэ, появляются кашель и дисфагия, иногда отмечаются эпизоды потери сознания.
В отдельных случаях основные клинические проявления тампонады могут быть следствием ее осложнений (почечная недостаточность, полнокровие органов живота, шоковая печень, ишемия брыжейки).
Тампонада как минимум без двух признаков воспаления (типичная боль, шум трения перикарда, подъемы сегмента ST во многих отведениях на ЭКГ) обычно связана с опухолью.

Клинические симптомы хронического перикардита

Наиболее частые симптомы хронических перикардитов:
- одышка;
- колющие боли в области сердца;
- приступы сердцебиения.

При осмотре больного отмечают небольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей; набухание шейных вен. Эти симптомы появляются после длительного лежания на спине (в таком положении увеличивается сдавление верхней полой вены). Верхушечный толчок исчезает или ослаблен.

Перкуторно определяют значительное расширение области сердечной тупости. Тоны сердца глухие, пульс обычно учащен. Системное артериальное давление снижено, а венозное повышено. У некоторых больных отмечают увеличение печени, небольшой асцит.

Диагностика

Диагностика хронического перикардита

1. ЭКГ имеет важное значение в диагностике начальной стадии экссудативного перикардита и адгезивного перикардита (при сдавливании полостей сердца). В случае экссудативного и хронического воспаления перикарда наблюдается снижение электрической активности миокарда.

2. ФКГ (фонокардиография) отмечает систолические и диастолические шумы, не связанные с функциональным сердечным циклом, и периодически возникающие высокочастотные колебания.

3. Рентгенография легких информативна для диагностики экссудативного перикардита. Наблюдаются увеличение размера и изменение силуэта сердца: шаровидная тень – при остром процессе, треугольная – при хроническом. Размеры тени сердца не изменяются при накоплении в полости перикарда до 250 мл экссудата.
Отмечается ослабленная пульсация контура тени сердца. Тень сердца плохо различима за тенью наполненного экссудатом перикардиального мешка.
При констриктивном перикардите из-за плевроперикардиальных сращений видны нечеткие контуры сердца. При большом количестве спаек может наблюдаться "неподвижное" сердце, которое не изменяет форму и положение при дыхании и смене положения тела. При "панцирном сердце" отмечаются известковые отложения в перикарде.

4. КТ грудной клетки, МРТ обнаруживают утолщения и кальцификацию перикарда.

5. ЭхоКГ является основным методом диагностики перикардита. Позволяет выявить наличие даже малого количества жидкого экссудата (~ 15 мл) в перикардиальной полости, изменение движений сердца, наличие сращений и утолщения листков перикарда.

6. Диагностическая пункция перикарда и биопсия позволяют осуществить исследование экссудата (цитологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое) в случае выпотного перикардита. В постановке правильного диагноза помогает выявление признаков воспаления, гноя, крови, опухоли.

Диагностика тампонады сердца

ЭKГ	Может быть нормальной или с неспецифическими изменениями ST-T, электрическая альтернация (комплексы QRS, реже зубцы Т), брадикардия (на конечной стадии), электромеханическая диссоциация (в агональной стадии).
Рентгенография грудной клетки	Увеличенная тень сердца с чистыми легочными полями.
Эхокардиография	Диастолический коллапс передней стенки правого желудочка, коллапс правого предсердия, левого предсердия и очень редко левого желудочка. Увеличение жесткости стенки левого желудочка в диастолу (“псевдогипертрофия”). Расширение нижней полой вены (отсутствие спадения при вдохе), “плавающее сердце”.
Допплеровское исследование	Увеличение кровотока через трикуспидальный клапан и уменьшение через митральный во время вдоха (и обратное соотношение при выдохе). Систолический и диастолический кровоток в венах большого круга кровообращения снижен при выдохе, обратный кровоток при сокращении предсердий усилен.
М-режим цветного допплера	Большие дыхательные флуктуации кровотока в митральном/трикуспидальном клапанах.
Катетеризация сердца	Подтверждение диагноза и количественная оценка нарушений гемодинамики: 1. Повышенное давление в правом предсердии (сохранено систолическое снижение х и отсутствует или уменьшено диастолическое снижение y). 2. Давление в перикарде также повышено и практически идентично давлению в правом предсердии (оба снижаются на вдохе). 3. Давление в правом желудочке в середине диастолы повышено и равно давлению в правом предсердии и перикарде. 4.- Диастолическое давление в легочной артерии слегка повышено. 5. Систолическое давление в левом желудочке и аорте может быть нормальным или сниженным.
Вентрикулография	Спадение предсердия и маленькие гиперактивные камеры желудочков сердца.
Коронарная ангиография	Сдавление коронарных артерий в диастолу.
Компьютерная томография	Отсутствие визуализации субэпикардиального жива на протяжении обоих желудочков, что указывает на трубчатую конфигурацию смещенных кпереди предсердий.

Лабораторная диагностика

Для уточнения причины и характера перикардита проводят общий, иммунологический и биохимический (общий белок, фракции белка, сиаловые кислоты, креатинкиназа, фибриноген, серомукоид, СРБ, мочевина, LE-клетки) анализы крови.

Дифференциальный диагноз

Важна дифференциальная диагностика хронического выпота, связанного с воспалением, с гидроперикардом.
Причины гидроперикарда: недостаточность кровообращения, нефротический синдром; заболевания, связанные с понижением содержания альбуминов в крови; микседема.

В этих случаях гидроперикард сочетается с анасаркой.
Помимо этого, он может быть обусловлен доброкачественными и злокачественными поражениями средостения.
Верифицирующий признак - исследование жидкости, содержащейся в сердечной сорочке.

Осложнения

1. Мерцательная аритмия ( 30-40% случаев).
2. Миокардиальная недостаточность, развивающаяся при длительном течении заболевания и наиболее часто проявляющаяся после перикардэктомии.
3. Кардиальный цирроз печени, возникающий при длительном и выраженном венозном застое в печени.
4. Энтеропатия вследствие нарушения лимфатического оттока от тонкого кишечника из-за выраженного повышенного венозного давления. Может приводить к значительной потере белка, что усугубляет асцит и периферические отеки.

Лечение

Основа лечения как хронических, так и острых перикардитов - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Предпочтителен ибупрофен. Такой выбор обусловлен редким возникновением побочных эффектов, благоприятным влиянием на коронарный кровоток и возможностью варьировать дозу в широких пределах . В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение доза ибупрофена может составлять 300-800 мг каждые 6-8 часов. Лечение длится предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде - от нескольких дней до недель.
Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта.

Для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов эффективен также колхицин в дозе 0,5 мг 2 раза/сут.. Назначается в качестве монотерапии или в сочетании с НПВС. Он лучше переносится и дает меньше побочных эффектов, по сравнению с НПВС.

Системное использование кортикостероидов должно быть ограничено у больных с заболеваниями соединительной ткани, аутореактивным или уремическим перикардитом. Высокоэффективно внутриперикардиальное введение кортикостероидов, позволяющее избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен или колхицин. Если необходимы антикоагулянты, рекомендуется гепарин под строгим контролем.

При аутореактивных формах высокий эффект имеет введение в перикард кристаллоидных неабсорбируемых кортикостероидов.

Перикардиоцентез показан как диагностическая и лечебная процедура при хронических перикардитах.
В случае частых рецидивов могут применяться плевроперикардиальная фенестрация и чрескожная баллонная перикардиотомия.
Целесообразность перикардиоэктомии рассматривается при больших выпотах, которые сохраняются или рецидивируют несмотря на внутриперикардиальную терапию или баллонную перикардиотомию.

Тампонада сердца

При тампонаде сердца, развившейся в результате выпотного перикардита, требуется проведение неотложного перикардиоцентеза. Для стабилизации гемодинамики предварительно внутривенно капельно вводят 300-500 мл плазмы, коллоидных растворов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (дигоксин, добутамин). Это позволяет подготовить больного к проведению перикардиоцентеза, восстановить уровень системного АД и ударный объем.
С помощью в/в введения жидкостей состояние больных можно временно улучшить при наличии признаков дегидратации или гиповолемии.

При тампонаде сердца для спасения жизни больного осуществляется перикардиоцентез. Основным противопоказанием к его проведению считается расслоение аорты. Относительные противопоказания - некорригированная коагулопатия, применение антикоагулянтов, тромбоцитопения (< 50 000/мкл), наличие некоторых видов выпота (многокамерного или очень небольшого по объему, расположенного сзади).

Прогноз

При хронических перикардитах прогноз в большинстве случаев благоприятный. Трудоспособность пациентов практически полностью восстанавливается при правильном и своевременно начатом лечении.
Гнойный перикардит при отсутствии неотложных лечебных мероприятий может представлять опасность для жизни.
Слипчивый (адгезивный) перикардит оставляет стойкие изменения, т.к. хирургическое вмешательство оказывается недостаточно эффективным.

Нераспознанная тампонада сердца является фатальной. Однако при своевременно начатом лечении ближайший прогноз довольно благоприятен. Исключение составляют случаи разрыва сердца, его значительной травмы и расслоения аневризмы аорты. Отдаленный прогноз зависит от этиологии перикардита.

Госпитализация

Показания к стационарному лечению:
- лихорадка выше 38^oС;
- подострое начало заболевания;
- иммуносупрессия;
- связь с травмой;
- лечение пероральными антикоагулянтами;
- миоперикардит;
- большой перикардиальный выпот.

Неотложной госпитализации требует развитие тампонады сердца.

Профилактика

Возможна только вторичная профилактика перикардита, которая заключается в диспансерном наблюдении у кардиолога, ревматолога, регулярном контроле электрокардиографии и эхокардиографии, санации очагов хронической инфекции, здоровом образе жизни, умеренной физической нагрузке.

Информация

Источники и литература

Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону /под ред. Фаучи Э., Браунвальда Ю., Иссельбахера К., Уилсон Дж., Мартина Дж., Каспера Д., Хаузера С. и Лонго Д.: в 7 т., М.: Практика – Мак-Гроу Хилл, 2005
Гиляревский С.Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда: современные подходы, основанные на доказательной информации и клиническом опыте. Монография, М.:Медиа Сфера, 2004
Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Часть 1. Доказательная кардиология, 2004
Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Часть 2. Доказательная кардиология, 2004
Клинические рекомендации. Кардиология /под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
Поляков В.П., Николаевский В.Н., Пичко Г.А. Некоронарогенные и инфекционные заболевания заболевания сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения): Монография, Самара, 2010
Руководство по амбулаторно–поликлинической кардиологии /под ред. Беленкова Ю.Н, Оганова Р.Г., ГЭОТАР-Медиа, 2007

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.