Артериальная гипертензия у детей и подростков
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)
Вторичная гипертензия неуточненная (I15.9)
Кардиология детская, Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соотвествующего возраста, пола и роста.
Название протокола – Артериальная гипертензия у детей и подростков
Название протокола – Артериальная гипертензия у детей и подростков
Код протокола –
Код(ы) МКБ-10
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
I12 Гипертензивная (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
I13 Гипертензивная (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением сердца и почек
I15 Вторичная артериальная гипертензия
I15.0 Реноваскулярная гипертензия
I15.1 Гиперт ензия вторичная по отношению к другим поражениям почек.
I15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям
I15.8 Другая вторичная гипертензия
I15.9 Вторичная гипертензия неуточненная
Сокращения
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АКТГ - адренокортикотропный гормон
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
САД – систолическое артериальное давление
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
ТТГ – тиреотропный гормон
Т3 – трийодтиронин
Т4 - тетрайдтиронин
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Дата разработки протокола – апрель 2013 г.
Категория пациентов – дети и подростки с повышенным кровяным давлением
Пользователи протокола: врачи педиатры, врачи общей практики, средний медицинский персонал, семьи детей и подростков с повышенным артериальным давлением.
Конфликта интересов нет
Классификация
Клиническая классификация
- Нормальное АД — САД и ДАД, уровень которого ≥ 10-го и < 90-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
- Высокое нормальное АД — САД и/или ДАД, уровень которого ≥ 90-го и < 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или ≥ 120/80 мм рт.ст. (даже если это значение < 90-го процентиля).
- Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
АГ может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).
- Первичная или эссенциальная АГ — самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неустановленными причинами.
- Вторичная или симптоматическая АГ — повышение АД, обусловленное известными причинами — наличием патологических процессов в различных органах и системах.
Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ). (Г.Ф. Ланг)
Лабильная АГ - нестойкое повышение АД
Определение и классификация гипертензии у детей и подростков.
Модифицировано из Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Термин прегипертензия был изменен на «нормально-высокое» согласно руководству ESH/ESC 2007 года.
* вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты
** процентилли АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста представлены в Приложении1 к данному протоколу
- Нормальное АД — САД и ДАД, уровень которого ≥ 10-го и < 90-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
- Высокое нормальное АД — САД и/или ДАД, уровень которого ≥ 90-го и < 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или ≥ 120/80 мм рт.ст. (даже если это значение < 90-го процентиля).
- Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
АГ может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).
- Первичная или эссенциальная АГ — самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неустановленными причинами.
- Вторичная или симптоматическая АГ — повышение АД, обусловленное известными причинами — наличием патологических процессов в различных органах и системах.
Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ). (Г.Ф. Ланг)
Лабильная АГ - нестойкое повышение АД
Определение и классификация гипертензии у детей и подростков.
Модифицировано из Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Термин прегипертензия был изменен на «нормально-высокое» согласно руководству ESH/ESC 2007 года.
| Класс | САД и/или ДАД процентили |
| Нормальное | <90-го |
| Нормально-высокое |
≥90-го до <95-го ≥120/80 даже, если ниже 90-го у подростков |
| Гипертензия 1-ой степени | От 95-го процентиля до 99-го процентиля + 5 мм.рт.ст. |
| Гипертензия 2-ой степени | >99-й процентиль + 5 мм.рт.ст. |
** процентилли АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста представлены в Приложении1 к данному протоколу
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Минимум обследования при направлении в стационар:
- ОАК
- ОАМ
- ЭКГ
- Измерение АД
Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ
|
Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ
|
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Семейный анамнез
- Гипертензия
- Кардиоваскулярные и цереброваскулярные заболевания
- Сахарный диабет
- Дислипидемии
- Ожирение
- Наследственные заболевания почек (поликистоз почек)
- Наследственные эндокринные заболевания (феохромоцитома, альдостеронизм, множественные эндокринные неоплазии типа II, болезнь фон Гиппеля — Линдау (цереброретинальный ангиоматоз))
- Синдромы, связанные с гипертензией (неофиброматоз)
- Клинический анамнез
Перинатальный анамнез
- Вес при рождении, срок гестации, маловодие, гипоксия, катетеризация пупочной артерии
Предшествующий анамнез
- Гипертензия
- Инфекции мочевыделительной системы, заболевания почек и мочевыводящих путей
- Сердечные, эндокринные (включая диабет) или неврологические заболевания
- Задержка роста
Симптомы, свидетельствующие о вторичной (симптоматической) гипертензии
- Дизурия, жажда/полиурия, никтурия, гематурия
- Отеки, потеря веса, задержка полового созревания
- Сердцебиение, потливость, лихорадка, бледность, покраснение
- Холодные конечности, перемежающаяся хромота
- Маскулинизация, первичная аменорея и мужской псевдогермафродитизм
Симптомы, говорящие о повреждении органов-мишеней
- Головная боль, носовое кровотечение, головокружение, нарушение зрения
- Лицевой паралич, судороги, инсульты
- Диспноэ
Анамнез сна
- Храп, апноэ, сонливость в дневное время
Факторы риска
- Физические упражнения, диетические предпочтения
- Курение, алкоголь
Прием медикаментов
- Антигипертензивные препараты,
- Стероиды, циклоспорины, такролимус или другие
- Трициклические антидепрессанты, атипические антипсихотики
- Противоотечные препараты (диуретики)
- Оральные контрацептивы, нелегальные препараты
- Беременность
Физикальное обследование:
Лабораторные исследования и инструментальные исследования
Рутинные анализы, которые должны проводиться для каждого ребенка с гипертензией
- Развернутый общий анализ крови
- Уровни натрия, калия, кальция, мочевины, креатинина плазмы
- Глюкоза натощак
- Липиды сыворотки (холестерол, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности)
- Триглицериды сыворотки натощак
- Общий анализ мочи и количественное измерение микроальбуминурии и протеинурии
- УЗИ почек
- Рентгенография грудной клетки, ЭКГ и 2Д эхокардиография
Рекомендуемые дополнительные анализы
- Активность ренина плазмы, концентрация альдостерона плазмы
- Катехоламины мочи и плазмы или метанефрины
- Почечная ангиография
- Свободный кортизол мочи
Более сложные анализы должны проводиться после получения результатов анализов, описанных выше
- Цветное УЗИ по Доплеру
- Измерение ренина почечной вены
- КТ/МРТ
- Радиоизотопные исследования
- Анализ стероидов мочи и более сложные эндокринные исследования
- Молекулярно-генетические исследования (видимый избыток минералокортикоидов, синдром Лиддла и.т.д.)
Оценка повреждения органов-мишеней
- Сердце
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) на сегодняшний день остается наиболее тщательно изученной формой поражения органов-мишеней при гипертензии у детей и подростков. Эхокардиография - достаточно чувствительный инструмент для оценки массы левого желудочка у детей. Масса левого желудочка подсчитывается по уравнению Devereux.
- Сосуды
С помощью УЗИ высокого разрешения у детей с АГ могут быть обнаружены утолщение комплекса средней интимы (intima-media)в сравнении с общей популяцией. Также у детей с гипертензией чаще отмечается повышенная артериальная ригидность в сравнении с нормотониками.
- Почки
Диагноз повреждения почек, связанного с гипертензией, основано на снижении почечной функции или повышении выделения альбумина с мочой. Постоянное снижение СКФ свидетельствует о поражении почек. Хотя, возможно временное повышение креатинина сыворотки (до 20%), при начале или усилении антигипертензивной терапии, в основном при использовании ингибиторов ангиотензин превращающих ферментов (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина, и это не должно восприниматься как признак прогрессирующего повреждения почек. Повышение альбуминурии у взрослых – это маркер повреждения почек, индуцированного гипертензией. Однако, у детей с АГ роль оценки микроальбуминурии, установлена не полностью, кроме наблюдения, что у детей гипертрофия левого желудочка и микроальбуминурия часто ассоциируются с существенной гипертензией.
- Мозг
Судороги, инсульт, нарушения зрения и изменения сосудов сетчатки - это осложнения, связанные с тяжелой АГ у детей и даже новорожденных. В настоящее время эти осложнения редко встречаются у детей благодаря ранней диагностике и эффективной антигипертензивной терапии. Диагностические процедуры, кроме неврологического и офтальмологического осмотров, включают ЭЭГ, краниальную КТ, МРТ.
- Фундоскопия (исследование глазного дна)
Поражения сосудов вплоть до артериол могут иметь место на ранних этапах развития АГ. Недавно Митчел и соавт. показали, что даже у маленьких детей 6-8 лет каждые 10 мм.рт.ст. повышения САД связаны с 1,43-2,08 мм сужения артериол сетчатки, определяемым качественным анализом цифровых снимков сетчатки.
13.5.Показания для консультации специалистов:
- Детский кардиолог
- Детский эндокринолог
- Детский окулист
- Детский нефролог
- Детский гинеколог
- Детский невролог
- Генетик
Дифференциальный диагноз
| до 1 года | 1–6 лет | 7–12 лет | Подростки |
| Тромбоз почечных артерий или вен | Стеноз почечных артерий | Паренхиматозные заболевания почек | Эссенциальная АГ |
| Стеноз почечных артерий | Паренхиматозные заболевания почек | Реноваскулярная патология | Паренхиматозные заболевания почек |
| Врожденные аномалии почек | Опухоль Вильмса | Коарктация аорты | Реноваскулярная АГ |
| Коарктация аорты | Нейробластома | Эссенциальная АГ | Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертензическая форма |
| Бронхолегочная дисплазия | Коарктация аорты | Болезнь и синдром Иценко- Кушинга | Феохромоцитома |
| Опухоль надпочечников (кортикостерома) | Феохромоцитома | Болезнь и синдром Иценко Кушинга | |
| Болезнь Иценко-Кушинга (аденома гипофиза) | Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу) | Узелковый полиартериит | |
| Феохромоцитома | Узелковый полиартериит | Узелковый полиартериит |
Выявление «гипертензии белого халата» (высокое АД при измерении в кабинете врача и нормальное в обычных условиях) и скрытой гипертензии (когда АД в кабинете врача нормальное, а в амбулаторных условиях имеет место повышение) у детей и подростков сложнее, чем у взрослых и требует проведения СМАД измерение артериального давления в течение суток через небольшие интервалы времени (15-30 мин.) во время обычной активности пациента днем и во время сна ночью, с дальнейшей обработкой полученных данных на компьютере.
Показания:
Во время процесса диагностики
- Выявление скрытой гипертензии и феномена «белого халата»
- Подтверждение гипертензии до начала антигипертензивной медикаментозной терапии
- Сахарный диабет 1 типа
- Хроническое заболевание почек
- Трансплантат почек, печени или сердца
Во время антигипертензивной медикаментозной терапии
- Оценка рефрактерной гипертензии
- Оценка контроля АД у детей с повреждениями органов
- Симптомы гипотензии
- Клинические исследования
Другие клинические состояния
- Вегетативная дисфункция
- Подозрение на катехоламин-продуцирующую опухоль
Моногенные причины гипертензии редки, но требуют ранней диагностики для успешного лечения и предотвращения заболеваемости и смертности, связанных с гипертензией. Моногенные заболевания следует заподозрить при гипертензии в сочетании с низкой активностью ренина, а также при наличии ранней тяжелой гипертензии, инсультов, сердечной недостаточности или рефрактерной гипертензии в семейном анамнезе. Для постановки диагноза требуется выполнение генетических тестов.
Лечение
Цели лечения:
- достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности.
Задачи лечения АГ:
- достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста;
- улучшение качества жизни пациента;
- профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений;
- профилактика гипертонических кризов.
Тактика лечения:
- Снижение смертности и частоты осложнений при состояниях угрожающих жизни
- Снижение степени выраженности гипертрофии левого желудочка
- Снижение уровня альбуминурии
- Снижение частоты прогрессирования заболеваний почек в терминальную стадию
Немедикаментозное лечение
- Все дети с высоким-нормальным АД или гипертензией нуждаются в проведении немедикаментозной терапии (диета, физическая активность, фитотерапия седативной направленности, физиотерапия (электросон), водные процедуры (лечебные ванны и души), и т.д.)
- Немедикаментозную терапию следует продолжать и после начала медикаментозной терапии
Медикаментозное лечение - следует начинать при наличии симптомной гипертензии (наличии клинических проявлений), гипертензивного поражения органов-мишеней, вторичной гипертензии или сахарного диабета типа 1, типа 2.
Целевые значения артериального давления, при проведении медикаментозной терапии
В целом
- АД ниже 90-го процентиля соответственно возрасту, полу и росту
Хронические заболевания почек
- АД ниже 75 процентиля у детей без протеинурии, и ниже 50 процентиля в случаях протеинурии
Когда начинать антигипертензивную терапию
Одно или более из перечисленных состояний, указанных в схеме нуждаются в назначении антигипертензивных препаратов. Персистирующая гипертензия, несмотря на не фармакологические меры, нуждается в начале антигипертензивной медикаментозной терапии.
Рекомендуемые начальные дозы выбранных антигипертензивных препаратов для ведения гипертензии у детей и подростков
ER- пролонгированное действие.
Никогда не должны превышаться максимально рекомендованные дозы для взрослых.
aнет стандартных доз на вес.
Клинические состояния, при которых определенные классы антигипертензивных препаратов рекомендованы или противопоказаны
Антигипертензивные препараты при осложненных и неосложненных гипертензивных кризах
Другие виды лечения
Лечение сопутствующих состояний
Хронические заболевания почек. В качестве препаратов первого выбора рекомендованы блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. По-крайней мере, 50% детей нуждаются в комбинированной терапии. При этом наиболее эффективна комбинация диуретиков и блокаторов кальциевых каналов. Блокаторы рецепторов ангиотензина в комбинации с ингибиторами АПФ требуют осторожности в использовании этой комбинации во всех возрастных группах.
Диабетическая нефропатия. Ключевую роль играет контроль ночного АД. Показано СМАД. Назначаются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина.
Сахарный диабет и метаболический синдром. Рекомендованы: изменение образа жизни, соблюдение диеты и физическая активность. Если нет очевидных противопоказаний ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина или антагонисты кальция предпочтительнее, чем диуретики и бета-блокаторы. Если требуется комбинация препаратов, то могут использоваться низкие дозы диуретиков, но следует избегать комбинации тиазидных диуретиков и бета-блокаторов.
Сердечная недостаточность. Лечение включает в себя диуретики, бета-блокаторы и блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. Ингибиторы АПФ (альтернатива - блокаторы рецепторов ангиотензина) вместе с бета-блокаторами могут не только снизить симптомы, но также и повысить выживаемость у детей с сердечной недостаточностью. Детям с сердечной недостаточностью и перегрузкой жидкостью показано подключение диуретиков [петлевые и антагонисты альдостерона]. Все препараты должны назначаться в медленно повышающихся дозах.
Синдром апноэ во сне часто сочетается с гипертензией, особенно среди детей с избыточным весом. Лечение направлено на снижение веса. В экстремальных случаях при тяжелом апное может понадобиться аппаратура для дыхания под положительным давлением или операция.
Гипертензический криз - это угрожающее жизни состояние, связанное с тяжелой гипертензией. Дети с осложненным гипертензическим кризом должны лечиться в отделении интенсивной терапии для обеспечения мониторинга и поддержки витальных органов. Нитропруссид и лабеталол наиболее часто используемые препараты при осложненном гипертензическом кризе у детей.
Хирургическое вмешательство – при вторичных АГ по показаниям
- достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности.
Задачи лечения АГ:
- достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста;
- улучшение качества жизни пациента;
- профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений;
- профилактика гипертонических кризов.
Тактика лечения:
- Снижение смертности и частоты осложнений при состояниях угрожающих жизни
- Снижение степени выраженности гипертрофии левого желудочка
- Снижение уровня альбуминурии
- Снижение частоты прогрессирования заболеваний почек в терминальную стадию
Немедикаментозное лечение
- Все дети с высоким-нормальным АД или гипертензией нуждаются в проведении немедикаментозной терапии (диета, физическая активность, фитотерапия седативной направленности, физиотерапия (электросон), водные процедуры (лечебные ванны и души), и т.д.)
- Немедикаментозную терапию следует продолжать и после начала медикаментозной терапии
Медикаментозное лечение - следует начинать при наличии симптомной гипертензии (наличии клинических проявлений), гипертензивного поражения органов-мишеней, вторичной гипертензии или сахарного диабета типа 1, типа 2.
Целевые значения артериального давления, при проведении медикаментозной терапии
В целом
- АД ниже 90-го процентиля соответственно возрасту, полу и росту
Хронические заболевания почек
- АД ниже 75 процентиля у детей без протеинурии, и ниже 50 процентиля в случаях протеинурии
Когда начинать антигипертензивную терапию
Одно или более из перечисленных состояний, указанных в схеме нуждаются в назначении антигипертензивных препаратов. Персистирующая гипертензия, несмотря на не фармакологические меры, нуждается в начале антигипертензивной медикаментозной терапии.
Рекомендуемые начальные дозы выбранных антигипертензивных препаратов для ведения гипертензии у детей и подростков
| Класс | Препарат | Доза | Интервал |
| Диуретики | Amiloride | 0.4-0.6 мг/кг в день | 1 раз в день |
| Chlorthalidone | 0.3 мг/кг в день | 1 раз в день | |
| Furosemide | 0.5-2.0 мг/кг на дозу | 1–2 раза в день | |
| Hydrochlorothiazide | 0.5-1 мг/кг в день | 1 раз в день | |
| Spironolactone | 1 мг/кг в день | 1–2 раза в день | |
| Бета-адреноблокаторы | Atenolol | 0.5-1 мг/кг в день | 1–2 раза в день |
| Metoprolol | 0.5-1.0 мг/кг в день | 1 раз в день [ER] | |
| Propanolol | 1 мг/кг в день | 2-3 раза в день | |
| Блокаторы кальциевых каналов | Amlodipine | 0.06-0.3 мг/кг в день | 1 раз в день |
| Felodipinea | 2.5 мг в день | 1 раз в день | |
| Nifedipine | 0.25-0.5 мг/кг в день | 1–2 раза в день [ER] | |
| Ингибиторы АПФ | Captopril | 0.3-0.5 мг/кг на дозу | 2-3 раза в день. |
| Enalapril | 0.08-0.6 мг/кг в день | 1 раз в день | |
| Fosinopril | 0.1 -0.6 мг/кг в день | 1 раз в день | |
| Lisinopril | 0.08-0.6 мг/кг в день | 1 раз в день | |
| Ramiprila | 2.5-6 мг в день | 1 раз в день | |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина | Candesartan | 0.16-0.5 мг/кг в день | 1 раз в день |
| Irbesartana | 75-150 мг в день | 1 раз в день | |
| Losartan | 0.75-1.44 мг/кг в день | 1 раз в день | |
| Valsartan | 2 мг/кг в день | 1 раз в день |
ER- пролонгированное действие.
Никогда не должны превышаться максимально рекомендованные дозы для взрослых.
aнет стандартных доз на вес.
Клинические состояния, при которых определенные классы антигипертензивных препаратов рекомендованы или противопоказаны
| Класс антигипертензивных | Рекомендованы | Противопоказаны |
| Диуретики | Гиперальдостеронизм | Хроническая почечная недостаточность |
|
Калий-сберегающие диуретики |
Хроническая почечная недостаточность | |
| Петлевые диуретики | Застойная сердечная недостаточность | |
| Бета-адреноблокаторы | Коарктация аорты | Бронхиальная астма |
| Застойная сердечная недостаточность | ||
| Блокаторы кальциевых каналов | После трансплантации | Застойная сердечная недостаточность |
| Ингибитор АПФ | Хронические заболевания почек | Билатеральный стеноз почечной артерии |
| Сахарный диабет | Стеноз почечной артерии единственной почки | |
| Застойная сердечная недостаточность | Гиперкалийемия | |
| Беременность | ||
| Женщины детородного возраста должны использовать надежную контрацепцию | ||
| Блокаторы рецепторов ангиотензина | Хроническое заболевание почек | Билатеральный стеноз почечной артерии |
| Сахарный диабет | Стеноз почечной артерии единственной почки | |
| Застойная сердечная недостаточность | Гиперкалиеймия | |
| Беременность | ||
| Женщины детородного возраста должны использовать надежную контрацепцию | ||
| Внутривенные вазодилататоры | Угрожающие жизни состояния |
Антигипертензивные препараты при осложненных и неосложненных гипертензивных кризах
| Препарат | Класс | Путь введения | Доза | Начало действия | Комментарии |
| Нитропруссид натрия | Прямой вазодилататор | в/в | 0.5-8 мг/мгв мин | В течение секунд | Может вызвать токсичность тиоцианата, инактивированный светом |
| Лабеталол | Альфа и бета блокаторы | в/в | 0.25-3мг/кг в час | 5-10 мин | Противопоказан при астме, сердечной недостаточности, может вызвать брадикардию |
| Никардипин | Антагонист Са | в/в | 1 -3 мг/кг в мин | В течение минут | Рефлекторная тахикардия |
| Клонидин | Центральный альфа-агонист | в/в болюсно | 2-6 мг/кг на дозу | 10 мин | Сухость во рту, седация, феномен рикошета |
| Эсмолол | Бета-блокатор | в/в | 100-500 мг/кг в мин | В течение секунд | Противопоказан при астме, может вызывать брадикардию |
| Эналаприлат | Ингибитор АПФ | в/в болюсно | 0.05 -0.1 мг/кг на дозу | 15 мин | Противопоказан при подозрении на билатеральный стеноз почечной артерии |
| Фуросемид | Петлевой диуретик | в/в болюсно | 0.5 -5 мг/кг на дозу | В течение минут | Гипокалиемия |
| Нифедипин | АнтигонистСа | орально | 0.25 мг/кг на дозу | 20-30 мин | Может привести к неожидаемой гипотонии, рефлекторной тахикардии |
| Каптоприл | Ингибитор АПФ | орально | 0.1 -0.2 мг/кг на дозу | 10-20 мин | Противопоказан при подозрении на билатеральный стеноз почечной артерии |
| Миноксидил | Прямой вазодилятатор | орально | 0.1 -0.2 мг/кг на дозу | 5-10 мин | Задержка жидкости |
Другие виды лечения
Лечение сопутствующих состояний
Хронические заболевания почек. В качестве препаратов первого выбора рекомендованы блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. По-крайней мере, 50% детей нуждаются в комбинированной терапии. При этом наиболее эффективна комбинация диуретиков и блокаторов кальциевых каналов. Блокаторы рецепторов ангиотензина в комбинации с ингибиторами АПФ требуют осторожности в использовании этой комбинации во всех возрастных группах.
Диабетическая нефропатия. Ключевую роль играет контроль ночного АД. Показано СМАД. Назначаются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина.
Сахарный диабет и метаболический синдром. Рекомендованы: изменение образа жизни, соблюдение диеты и физическая активность. Если нет очевидных противопоказаний ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина или антагонисты кальция предпочтительнее, чем диуретики и бета-блокаторы. Если требуется комбинация препаратов, то могут использоваться низкие дозы диуретиков, но следует избегать комбинации тиазидных диуретиков и бета-блокаторов.
Сердечная недостаточность. Лечение включает в себя диуретики, бета-блокаторы и блокаторы ренин-ангиотензиновой системы. Ингибиторы АПФ (альтернатива - блокаторы рецепторов ангиотензина) вместе с бета-блокаторами могут не только снизить симптомы, но также и повысить выживаемость у детей с сердечной недостаточностью. Детям с сердечной недостаточностью и перегрузкой жидкостью показано подключение диуретиков [петлевые и антагонисты альдостерона]. Все препараты должны назначаться в медленно повышающихся дозах.
Синдром апноэ во сне часто сочетается с гипертензией, особенно среди детей с избыточным весом. Лечение направлено на снижение веса. В экстремальных случаях при тяжелом апное может понадобиться аппаратура для дыхания под положительным давлением или операция.
Гипертензический криз - это угрожающее жизни состояние, связанное с тяжелой гипертензией. Дети с осложненным гипертензическим кризом должны лечиться в отделении интенсивной терапии для обеспечения мониторинга и поддержки витальных органов. Нитропруссид и лабеталол наиболее часто используемые препараты при осложненном гипертензическом кризе у детей.
Хирургическое вмешательство – при вторичных АГ по показаниям
Профилактика
Первичная:
- Плановые профилактические осмотры детей
- Обследование детей в семьях с отягощенной наследственностью
- Профилактика ожирения
- Занятия физической культурой
Вторичная:
- Поддержание нормальной и снижение избыточной массы тела
- Оптимизация физической активности
- Рационализация питания
- Профилактика кризов
Дальнейшее ведение
- Диспансерное наблюдение детей и подростков с высоко нормальным АД и АГ, с отягощенной наследственностью
- Периодическое медицинское обследование с целью контроля за прогрессированием АГ 1 раз в 6 мес. детей с высоко нормальным АД.
- В случае эссенциальной АГ – обследование раз в 3-4 мес с обязательной консультацией нефролога, окулиста, невропатолога. Лабораторное обследование, - - ЭКГ 1 раз в год
- Комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на нормализацию АД.
- С АГ 1 ст и подростки с ГБ 1ст. - 3 группа здоровья
- При появлении СН - 5 группа здоровья
В зависимости от причин гипертензии, может понадобиться проведение повторных исследований. Однако большинству детей показано наблюдение на протяжении всей жизни. Домашний мониторинг АД может сильно облегчить ведение детей с АГ. У детей с почечной гипертензией необходимо регулярное СМАД с интервалом 6-12 месяцев для исключения селективной ночной гипертензии.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- Список использованной литературы: 1. «Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension» Journal of Hypertension 2009, 27:1719–1742 2. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр)»
Информация
Список разработчиков протокола
Ахенбекова А.Ж. – к.м.н., заведующая отделением кардиоревматологии, Научный центр педиатрии и детской хирургии.
Рецензенты:
Абдрахманова С.Т.- д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана»
Условия пересмотра протокола:
1 раз в 3года
при получении данных рандомизированных исследований применения гипертензивных препаратов у детей и подростков
Ахенбекова А.Ж. – к.м.н., заведующая отделением кардиоревматологии, Научный центр педиатрии и детской хирургии.
Рецензенты:
Абдрахманова С.Т.- д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана»
Условия пересмотра протокола:
1 раз в 3года
при получении данных рандомизированных исследований применения гипертензивных препаратов у детей и подростков
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.